1、液，手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则治疗室换药室分区合理，清洁整齐无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。无菌纱布棉球棉签等经打开小时内使用，注明开启时间。药物现用现配，配制的无菌药液不得超过小时无菌药液开启小时内使用，注明开启时间。酒精安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密。进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品加药注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。次性物品不得重复使用。次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离治疗室每日三氧消毒次，记录规范三氧机定期清洁，每周用酒精至少擦试次并记录。各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。治疗室换药车查房车。

2、查扣分无分析改进措施扣分改时措施落实不到位扣分科室医院感染管理小组人员分工职责明确。科室医院感染管理质控员自查有考核记录会议讨论分析并有整改措施，持续改进记录科室医院感染管理有年度工作计划及年终总结学习培训分查看资料，无培训扣分。无计划记录资料及试卷成绩各扣分。有培训计划记录资料及试卷成绩，参加院感知识培训人数,抽查院感知识知晓率无菌原则严格执行无菌原则与操作规程分处不清洁扣分未对物品地面及空气等进行消毒扣分无记录扣分。人衣帽不整洁扣分非工作人员进入治疗室发现次扣分。无菌物品次性物品管理处不符合要求扣分。未做到人针管带用消毒各扣分。容器或包装外无打开标识扣分，超期使用扣分。盛装消毒液或无菌物品的容器无开启时间未按时灭菌未加盖各扣分。伤口未按要求处置隔离扣分。其他处不符合要求扣分。治疗室换药室分区合理清洁整齐，每天进行空气消毒无。

3、理不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。拖把抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防了解标准预防的内涵及主要内容掌握隔离技术，合理使用各类防护用品掌握洗手指征自觉执行六步洗手法规范使用利器盒，次性锐器用后立即入利器合掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋利器盒使用规范，专物专用。传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样。包装称重封口标识贴交接存放运送等环节规范登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。各垃圾桶加盖清洁，每天消毒。存在的问题整改意见第季度月科室院感监控自查记录表巡查者时间年月日项目感院控制措施是否备注手卫生水龙头功能良好，能正常使用。有擦手纸或干手设施设备，能满足正常需要。配备有液体洗手皂液和快速手消。

4、二监督检查本科室预防医院感染管理制度的落实情况。按时完成本科室预防医院感染的各项监测登记工作。做到记录完整准确。三对疑有医院感染者督促有关医护人员留取标本送检验科做病原学检查。确诊为院内感染的病例，于小时内及时上报医院感染管理控制办公室。四熟悉掌握消毒隔离知识。对于发生的院内感染病例，指导并监督本科护理人员和卫生员等采取隔离措施，做好标准预防，防止造成院内感染流行五发生院内感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作六负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈七配合护士长执行消毒隔离制度及环境食品卫生制度八负责本科室医院感染知识和健康知识的指导和宣教工作。科室院感管理质量考核评分标准受检科室时间总分项目检查标准分值考核细则扣分组织管理职责落实分质控小组不履行职责扣分未进行自。

5、洁定时除霜，无过期污染物品，不得存放个人物品晨晚间护理湿式扫床，严格执行床套桌巾病人被服清洁无污迹定期更换消毒。按要求进行床单元终末消毒处理不在病房走廊清点污被服拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁标准防护工作人员了解标准防护的主要内容分实地查看，提问，项不合要求扣分。提问回答不全每项酌情分。抽查人治疗室换药车查房车等配有速干手消毒剂，执行人针管带消手。止血带体温计氧气湿化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求。氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管面罩清洁。查房换药病人洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。雾化器螺纹管人用消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。晨晚间护理湿式扫床，严格执行套桌巾，病人被服清洁无污染。按要求进行床单终末消毒处。

6、等配有速干手消毒剂，执行人针管带消手。止血带体温计氧气湿化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求。氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管面罩清洁。查房换药病人洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。雾化器螺纹管人用消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。晨晚间护理湿式扫床，严格执行套桌巾，病人被服清洁无污染。按要求进行床单终末消毒处理不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。拖把抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防了解标准预防的内涵及主要内容掌握隔离技术，合理使用各类防护用品掌握洗手指征自觉执行六步洗手法规范使用利器盒，次性锐器用后立即入利器合掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗。

7、菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，超过周重新灭菌。无菌纱布棉球棉签无菌敷料罐等经打开在小时内使用，在容器或包装外注明开启时间，每天更换并灭菌。消毒液棉球现用现泡。诊疗所用的医疗器械物品必须人用灭菌。耐高温高压的器械物品必须进行高压灭菌，不可进行戊二醛浸泡灭菌。药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过小时无菌药液开启小时内使用，注明开启时间整瓶酒精碘酒碘伏等消毒剂经打开在天内使用，注明开启时间，瓶盖严密。做治疗时用的酒精碘酒碘伏瓶应密闭保存每日更换。所有盛装消毒液或无菌物品的容器每周灭菌次。进入治疗室必须穿工作服戴工作帽和口罩，所有操作前必须洗手戴口罩。治疗车物品应摆放有序上层为清洁区，下层为污染区。进入病室的治疗车换药车应配有快速手消毒剂。换药操作应按清洁伤口感染伤口隔离伤口依次进行，特殊感染伤。

8、巾，病人被服清洁无污染。按要求进行床单终末消毒处理不在病房走廊清点污被服,不得混用被褥。护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。拖把抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。标准预防了解标准预防的内涵及主要内容掌握隔离技术，合理使用各类防护用品掌握洗手指征自觉执行六步洗手法规范使用利器盒，次性锐器用后立即入利器合掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。医疗废物分类放置，标识清楚，垃圾袋利器盒使用规范，专物专用。传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样。包装称重封口标识贴交接存放运送等环节规范登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。各垃圾桶加盖清洁，每天消毒。存在的问题整改意见第季度月抗菌药物使用情况调查登记表科室调查日期调查者住院号姓名诊断年龄使用抗菌素名称及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体。

9、如炭疽气性坏疽破伤风等应就地处置，严格隔离，处置后进行严格终末消毒。次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统购入，科室不得自行购入消毒隔离严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染分实地查看，查看记录，项不合要求扣分扣分治疗室换药室特治室监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范紫外线灯管清洁，每两周用酒精擦拭并记录各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录治疗室治疗车查房车配速干手消毒剂，执行人针管洗手查房换药病人洗手双手无可见污染时可用速干手消毒剂连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管湿化槽等每周更换消毒次呼吸机螺纹管湿化槽无创面罩止血带体温计氧气湿化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩鼻导管清洁雾化器螺纹管人用消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置冰箱清。

10、间，瓶盖严密。进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前处理无菌物品加药注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。次性物品不得重复使用。次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。消毒隔离治疗室每日三氧消毒次，记录规范三氧机定期清洁，每周用酒精至少擦试次并记录。各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。治疗室换药车查房车等配有速干手消毒剂，执行人针管带消手。止血带体温计氧气湿化瓶吸引瓶等用后消毒存放符合要求。氧气湿化瓶吸氧管人用，长期使用每周更换次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管面罩清洁。查房换药病人洗手双手无可见污染时用速干手消毒剂。雾化器螺纹管人用消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。晨晚间护理湿式扫床，严格执行套桌。

11、药敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第季度月抗菌药物使用情况调查登记表科室调查日期调查者住院号姓名诊断年龄使用抗菌素名称及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第季度月抗菌药物使用情况调查登记表科室调查日期调查者住院号姓名诊断年龄使用抗菌素名称及用法送检标本菌检结果医院感染病例病原体药敏试验药物名称静脉肌肉口服预防治疗使用时限血尿粪痰其他阴性阳性是否是否第季度抗菌药物使用情况汇总及分析时间地点主持人参加人员抗菌药物使用情况分析抗菌药物使用情况整改院感质控记录手册填写说明为了全面落实卫生部医院感染管理办法和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，。

12、废物分类放置，标识清楚，垃圾袋利器盒使用规范，专物专用。传染性废物双层垃圾袋，并注明传染性字样。包装称重封口标识贴交接存放运送等环节规范登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交。各垃圾桶加盖清洁，每天消毒。存在的问题整改意见第季度月科室院感监控自查记录表巡查者时间年月日项目院感控制措施是否备注手卫生水龙头功能良好，能正常使用。有擦手纸或干手设施设备，能满足正常需要。配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征。无菌原则治疗室换药室分区合理，清洁整齐无菌物品及非无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。无菌纱布棉球棉签等经打开小时内使用，注明开启时间。药物现用现配，配制的无菌药液不得超过小时无菌药液开启小时内使用，注明开启时间。酒精安尔碘等消毒剂在规定时限内使用，注明开启。

参考资料：

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