气管切开术 济宁市第二人民医院外三科

气管切开术的经典适应证喉阻塞任何原因引起的度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。

下呼吸道阻塞如昏迷颅脑病变神经麻痹呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物漪留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可作气管切开术，通过气管套管便于吸除分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。

颈部外伤，为了减少感染，促使伤口愈合有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开术。

气管切开手术观念的变迁•以前，气管切开最早仅用于上呼吸道阻塞。

近年来，气管切开术的应用范围已有很大发展。

其从单纯的解除上呼吸道阻塞的救命手术，发展成为抢救各种危重患者的重要手段，这方面是人们对气管切开术有了新的认识，另方面是由于呼吸机的广泛应用，使其在抢救如重症肌无力高位截瘫等需靠人工呼吸的患者中，也发挥了非常积极的作用。

•神经外科重危患者大多出现不同原因的呼吸障碍，其中呼吸道梗阻最为常见，可引起低氧血症，加重脑部原有损害，并引起脑部继发性损害，延迟患者的清醒及恢复。

随着昏迷时间的延长，呼吸道分泌物不断增多，进步加重缺氧，引起或加重肺部感染，目随时可能引起患者窒息死亡。

及时行气管切开，则可吸出呼吸道痰液及误吸物，减轻呼吸阻力，减少呼吸道解剖无效腔改善肺泡的气体交换。

解除呼吸道梗阻，改善通气，便于呼吸道管理，保证脑心供氧，防治严重肺部感染，防止窒息，促进神经功能的旱日恢复。

早期气管切开在抢救重度颅脑损伤的临床价值•重度颅脑损伤病人常合并呼吸障碍，可分为中枢性和周围性呼吸障碍。

前者是由于颅内压升高脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响使延髓呼吸中枢脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。

后者是由于各种原因引起呼吸道阻塞通气不足引起。

•常见的原因•意识障碍咳嗽反射减弱或消失•呕吐误吸•重度颅脑损伤后胃肠蠕动减弱，易发生胃内容物返流•颅底骨折，咽部血性脑脊液漏吸入•深昏迷病人舌根后坠•合并有肺部发症•外伤性癫痈频繁抽搞喉头痉挛。

•无论是何种呼吸障碍均引起血氧分压降低氧化碳分压升高。

早期气管切开的理论依据•脑的氧耗量大约为，较长时间停止供氧，脑组织会发生不可逆损伤。

大脑皮层对缺氧十分敏感，轻度缺氧表现为注意力不集中，记忆力减退，定向力差，严重缺氧即可出现烦躁不安，意识朦胧昏迷抽搞等。

当脑缺氧时，氧化代谢障碍，脑内可利用氧将耗尽，二梭酸循环停止，生成减少，储存迅速耗竭。

脑细胞只能通过加速无氧代谢来补偿组织需求和能量不足，但终产物乳酸形成必将增多，造成脑内乳酸性中毒，加重脑组织的缺血水肿和坏死。

当脑缺氧时，因能量耗竭，引起细胞去极化，使细胞内钾离子增加，钠钙和氯等离子浓度下降，从而引起细胞毒性水肿。

脑缺氧持续下去，使血脑屏障受损，血清蛋白溢出及其它大分子物质进入细胞外间隙，引起血管源性水肿。

同时钙磷脂类代谢失调和大量自由基的产生亦加重脑细胞的损去。

病理学研究表明呼吸障碍造成的低氧血症高碳酸血症和酸碱平衡紊乱，初期仅有血管扩张充血及功能性障碍，晚期有水肿出血脑细胞变性坏死等严重病理改变，进步加重脑水肿和脑组织的继发损去。

•因此治疗原则是早期打断脑缺氧的恶性循环，改善脑缺氧。

当发生周围性呼吸障碍时，早期解除呼吸道梗阻，改善通气，增加大脑供氧，减轻脑水肿，降低颅内压，为治疗原发病创造个良好的条件。

如果发生中枢性呼吸障碍时，早期行气管切开能及时使用呼吸机辅助呼吸改善中枢呼吸障碍及其引起的脑缺氧，中断脑缺氧区向下分离，使纵隔积气向上逸出。

气胸儿童之右胸膜顶部位置较高，暴露气管时，过于向下分离，易误伤胸膜，并发气胸。

亦有因喉阻塞严重胸内负压过高，剧烈咳嗽时可使肺泡破裂形成自发性气胸。

轻度的气胸般可自行吸收。

重度的裂口呈瓣状，空气有进无出。

形成张力性气胸，则应行胸腔穿刺或行闭式引流排出积气。

出血多因摄伤颈前动脉静脉甲状腺等，术时止血不彻底，或结扎血管之线头脱落，引起出血。

术后少量出血，可在伤口内放置明胶海绵，或于气管套管周围填入止血纱条，压迫止血若出血过多，应检查伤口，重新结扎出血点。

偶有因气管套管下端磨破无名动脉静脉，导致大出血，是因切口过低，套管下端过分向前弯曲所致。

拔管困难多因切开气管部位过高，损伤环状软骨，或气管腔内有肉芽增生，造成气管狭窄。

原发疾病未治愈或气管套管型号偏大，也可致拔管困难。

应作喉侧位线拍片，直接喉镜气管镜检查，根据不同原因，妥善处理后，才能进行拔管。

皮下气肿•最为常见。

皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部胸腹部甚至到会阴部。

•其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感。

听诊有捻发音或小爆破音。

•发生原因多为术中软组织分离过多气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。

也可由纵隔气肿蔓延至颈部。

•应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。

气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部线片，根据病情予适当的治疗。

皮下气肿般不需特殊治疗。

因伤口缝线过紧引起的应拆除缝线并开放伤口。

轻度皮下气肿般可在周左右自行吸收。

二气胸•右胸膜顶较高，以儿童为甚。

若手术分离偏向右侧，位置较低，易伤及胸膜顶引起气胸。

若双侧胸膜顶均受损伤，形成双侧气胸，病人可立即死亡。

•气胸的症状比较明显，如呼吸困难胸廓运动减退听诊呼吸音低叩诊呈鼓音心浊音界向对侧移位。

拍摄线片检查可明确诊断。

•轻度气胸可密切观察。

张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流。

•小儿较常见。

多因剥离气管前筋膜过多所致。

重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。

若纵隔的壁层胸膜破裂，则可由纵隔气肿转为气胸。

纵隔气肿的轻重有很大不同。

•轻者症状不明显，般均有胸痛。

重者呼吸短促，听诊心音低而远，叩诊心浊音界不明。

线片检查显示纵膈影像变宽，侧位像可见心与胸壁之间的组织内有条状空气阴影。

•轻度纵隔气肿无需治疗。

气肿严重有纵膈压迫症状并影响呼吸循环时应施减压术，将气体放出。

三纵隔气肿四出血•可分为手术早期出血及中后期出血。

•早期出血又称原发性出血，多由手术止血不充分引起。

多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。

在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。

些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。

少量出血可用局部压迫法止血。

出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。

应用抗凝药物者应在停药后小时再行手术为宜。

•中后期出血，又称继发性出血。

多发生于手术后日，亦有发生于术后月至数月者。

少量出血多由于创口感染肉芽组织增生所致。

但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。

致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血。

气管切开的位置不应过低，不可低于环尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管使用带气囊的气管套管者，应间断放松气囊，防止气管局部缺血感染坏死争取早日拔管。

预防致命性大出血应注意五窒息或呼吸骤停•儿童多见。

•小儿气管较软，术中钝性剥离或误用拉钩将气管压瘪可引起窒息。

•在长期阻塞性呼吸困难的患者，呼吸中枢靠高浓度的二氧化碳的刺激来维持呼吸。

当气管切开后，突然吸入大量的新鲜空气，血氧增加，二氧化碳突然减少。

呼吸中枢没有足够的二氧化碳刺激，因而呼吸表浅以致骤停。

•此时应作人工呼吸，给二氧化碳和氧的混合气体吸入，注射兴奋剂及纠正酸中毒。

六急性肺水肿•多发生于呼吸困难较久的病人。

•气管切开后，肺内压力骤降，肺内毛细血管通透性增高，因而发生肺水肿。

患者出现渐进性加重的呼吸困难，两侧肺底有水泡音。

•治疗方法可在气管套管上接单向活瓣的形管，呼气时使气体通入水瓶增加呼气的阻力即增加肺泡内呼气的压力。

吸气时则通过另管直接吸入新鲜空气并无阻力，然后将水瓶内的水量逐渐减少，二月内使呼气阻力完全解除。

七肺感染及肺不张•经气管套管的非生理性呼吸可引起支气管炎肺炎等并发症。

有时可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引起肺不张。

故在气管切开后，加强护理，随时吸出呼吸道分泌物是极重要的。

若只给抗菌素及氧气，不但无效而且会延误抢救时机。

八气管食管瘘•较少见。

多发生于术后周内，见于以下两种情况•手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管。

•气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染。

•气管食管瘘的主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。

如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。

可用吞咽美兰碘水油线摄片及支气管镜检查确诊。

•治疗轻者更换短的气管套管下鼻饲管，使糜烂处及瘘口处的刺激减少得以休息，同时加强营养，待其自愈。

重者需行手术缝合及肌肉修补术。

九拔管困难•拔管困难的原因包括•引起喉梗阻的原因尚未完全解除•气管切开位置过高，损伤环状软骨及第气管环，形成新的狭窄•气管切口过大，气管套管套囊的压迫及气管前筋膜分离过多，伤口感染气管软化致气管前壁下塌，气管狭窄•气管前壁肉芽组织过长•功能性呼吸困难。

•治疗要寻找拔管困难的原因加以治疗，多数均可拔管，瘢痕狭窄者可用喉及气管扩张器反复扩张或作喉气管成形术。

十顽固性气管皮肤瘘管•见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。

其颈部皮肤沿创口周进入气管。

拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。

可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。

如不成功则需行瘘管缝合术。

术后护理保持内套管通畅是术后护理的关键。

般每隔小时清洗内套管次。

分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗次。

取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

维持下呼吸道通畅保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在左右，湿度在以上。

用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水和抗生素药物。

防止套管阻塞或脱出气管切开后，呼吸应通畅无阻。

如病人再度发生呼吸困难，应考虑以下种原因，并针对原因，及时处理内套管阻塞迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。

外套管阻塞滴入抗生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。

外套管脱出立即将原套管再度擂入气管内。

防止感染每日换药次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。

拔管若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。

拔管前先堵管昼夜，如病人于活动睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。

拔管夭内应加严密观察。

谢谢!济宁神经外科网气管切开术济宁市第二人民医院外三科彭志宏气管切开术简史•气管切开术是最古老的外科手术之。

从古印度和古埃及医书中载有“切开气管”，到年意大利人首例手术成功，历时漫长的年。

历史上著名记载是亚历山大大帝见名士兵被块骨头卡住喉管无法呼吸，即用剑刺破士兵的气管，救了其命。

但在公元前世纪希