现场沟通会后沟通问题护理管理组织二护理人力管理三护理质量管理与改进四护理安全管理与改进五特殊护理单元管理成立护理质量管理委员会，由分管院长负责定期召开会议，明确职责与条例针对问题提出改进意见评审要点护理质量管理委员会的成立文件护理质量委员会隶属院部级质量委员会护理质量管理委员会相关工作职责有会议记录，每年至少次质量委员会职责提供质控情况分析质量改进项目等评审方法或落实建议护理质量控制委员会抢救物品管理护理安全分级护理护理质理委员会成员分工图建议分级护理文书病区管理消毒抢救护长管理等优质护理护理安全人可分管多项护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划实施责任制护理，提供全面全程的责任制护理各级护理管理组织对质量有监督考核评价，并有记录评审要点查文件管理网络架构图与工作计划现场检查查护理部科年度工作计划和工作总结查护理质量管理组织的职责运行资料和监督考核记录查责任制护理落实情况查护理部科对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录评审方法或落实建议相关定，并为护士在职培训提供经费时间•参加国家市Ⅰ类继续教育项目•有护理研究课题和经费，发表论文和著作二护理人力资源管理评审方法或落实建议文件•护士培训制度与计划现场检查•在职培训继续教育计划和考核情况•参加国家市级类继续教育项目情况•年护理课题和经费数，发表护理论文著作数培训制度落实“三基”“三严”基本理论基本知识基本技能严格要求严谨态度严肃作风对护士参与培训的要求学分学时内容必须与参与参考频率考核达标具有相应岗位能力奖惩措施等体现培训的“三严”培训计划分层培训包含不同职称岗位专科护士等相应内容“三基”除基础护理之外，关注专科与专病方面的基本理论技能知识培训骨干护士培养与般护士“三基”普遍提升相结合资料整理全年培训资料计划与实施表每项培训资料签到单课件考核材料实施或汇总单常态长效绩效考核工作业绩考核遵守规定和要求，完成工作的数量质量技术难度服务对象满意度及投诉等情况职业道德评定秉承“病人为中心”，依法执业品行端正医德高尚团结协作严谨慎独等情况业务水平测评掌握诊疗护理规范和标准，为患者提供整体护理服务和解决实际问题的能力绩效考核完成情况考核卫生部要求目前对三级二级医院优护的对护士考核要求品质数量工作难度满意度等夜班数担任责任护士天数能力评定机制分层不完全依赖职称年资能力护理管理组织二护理人力管理三护理质量管理与改进四护理安全管理与改进五特殊护理单元管理三临床护理质量管理与持续改进评审要点二级级门诊•护理部有质量评价标准•各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录临床护理质量管理与持续改进评审方法或落实建议•查护理质量评价标准•查年护理质量督查考核记录质量信息上级部门本部门下属部门真实掌握情况可追溯持续改进持续改进借鉴规避问题跟踪发现新问题珍惜问题资源三临床护理质量管理与持续改进评审要点•护理部制定重点部门护理管理制度重点环节管理流程，并进行督查。重点护理环节输血，药物不良反应压疮非计划拔管理跌倒或坠床等•病区有转入出患者交接护理记录•遵照医嘱为患者提供输血治疗服务•制定化验标本采集与运送规范•“危急值”报告和处理流程，护士知晓率临床护理质量管理与持续改进评审方法或落实建议查文件•查重点部门护理管理制度重点环节护理管理流程现场检查•查护理部对重点部门及环节督查记录•查病区与其他科室转入出患者交接护理记录•抽考名护士对输血规范化验标本采集与运送危急值报告和处理流程的知晓率输血规范配血取血输血输血后血袋药物不良反应处理即刻处理保存实物压脱跌管理安全管理转运交接要点病情物品其他危急值规范传报与处理实例刘薇群去年星级医院创建工作在众多支持参与但不乏疑惑观望中收到良好效果社会反响非常好以评促建以评促改以评促进以评促优创建医院得到提升认同差异易于实施同质发展建设导向评审内容架构的思考护理管理组织二护理人力管理三护理质量管理与改进四护理安全管理与改进五特殊护理单元管理标准参考文献等级医院评审示范社区创建考虑可操作性评审内容架构的思考同质发展与导向护理管理组织二护理人力管理三护理质量管理与改进四护理安全管理与改进五特殊护理单元管理仅二级综合五特殊护理单元管理评审内容架构的思考差异三种规模医院二级综合级医院门诊护理管理组织护理人力管理护理质量管理与改进护理安全管理与改进特殊护理单元管理评审内容分值权重的思考差异评分护理人员配置不足护理人员的岗位管理科学性合理性较欠缺护理质量“持续改进”的体现不够，过程不够完善，护理管理停留在护理部到护士长层面，未到达基层护理人员有的医院护理规章制度不健全不完善，有的虽然制度健全，但护理人员对规章制度等要求知晓率很低有的医院护理人员操作技能有欠缺去年创建评审中发现的护理问题评审要点评审方法实施建议讲解方式现场沟通会后沟通问题护理管理组织二护理人力管理三护理质量管理与改进四护理安全管理与改进五特殊护理单元管理成立护理质量管理委员会，由分管院长负责定期召开会议，明确职责与条例针对问题提出改进意见评审要点护理质量管理委员会的成立文件护理质量委员会隶属院部级质量委员会护理质量管理委员会相关工作职责有会议记录，每年至少次质量委员会职责提供质控情况分析质量改进项目等评审方法或落实建议护理质量控制委员会抢救物品管理护理安全分级护理护理质理委员会成员分工图建议分级护理文书病区管理消毒抢救护长管理等优质护理护理安全人可分管多项护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划实施责任制护理，提供全面全程的责任制护理各级护理管理组织对质量有监督考核评价，并有记录评审要点查文件管理网络架构图与工作计划现场检查查护理部科年度工作计划和工作总结查护理质量管理组织的职责运行资料和监督考核记录查责任制护理落实情况查护理部科对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录评审方法或落实建议相关院领导姓名科护士长姓名护士长姓名护士长姓名护士长姓名相关院领导姓名科护士长姓名级医院规模护理管理组织架构图例质量管理采集数据整理检查数据分析，找出问题拟定措施实施改进护理质量管理现象采集数据下科室检查整理检查数据分析找出问题拟定措施实施改进标准检查分析与讲评质量持续改进资料存档制定健全的护理工作制度岗位职责护理常规操作规程护理制