卫生院医院感染管理制度

护士应根据各种抗感染药物的药理作用配伍禁忌和配伍要求，准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师准确留取各种标本及时送检。

药剂科对于细菌耐药性高的抗菌药物有权提出暂停使用的建议。

六无菌技术操作制度在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

执行无菌操作前，先戴帽子口罩洗手并将手擦干，注意空气和环境清洁。

夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。

进行无菌操作时凡未经消毒的手臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

操作者应与无菌区保持定的距离以免污染无菌区。

无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内不可暴露在空气过久。

无菌物品与非无菌物品应分别放置。

无菌包经打开即不能视为绝对无菌应尽快使用凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过小时后必须重新灭菌，不得继续使用。

无菌包应按消毒日期顺序放置在固定柜橱内并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。

无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏。

无菌盐水及酒精棉球罐每日消毒次，容器内敷料，如干棉球纱布块等，不可装得过满。

以免在取物时接触容器外部而污染。

消毒物品如呼吸机管道等要有明显的标志，要写明消毒日期，般消毒保存日期为天冬季不超过天，每周消毒两次。

灭菌物品要定期个月进行次细菌微生物监测。

治疗室要定期进行空气消毒，有条件进行细菌微生物监测。

紫外线消毒有照射时间登记。

输液输血律使用次性输液器，用后作为感染性医疗垃圾单独收集并由后勤部回收焚化处理。

抽血律使用次性注射器，做到人巾带，抽血后病人使用的止血棉球集中回收处理，防止病人随地乱扔或带出院外。

各种换药弯盘及小器械先浸泡消毒，再清洗后灭菌。

器械浸泡时要打开关节，盒盖上要标有消毒时间以及保存时间。

七消毒隔离制度医务人员上班时衣帽整洁，离开工作场所应脱去工作服禁止穿工作服进食堂会议室等非工作场所。

诊疗换药处置工作前后均应洗手消毒。

无菌容器器械敷料罐持物钳等要定期消毒灭菌，消毒液定期更换，体温表人用消毒。

病房应定时通风换气，必要时空气消毒。

地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

床头桌床头椅子门把等，每日用消毒液湿擦抹布要专用用后彻底消毒。

定期进行空气微生物监测，如使用紫外线消毒，要登记消毒时间定期监测紫外线强度。

换下污衣被服，放于指定污衣筐内，不得随地乱丢，禁止在病房走廊清点。

各种医疗用具，使用后均须严格消毒后备用。

药杯餐具便器必须消毒后再用。

病人被褥要随脏随换并送洗衣房清洗消毒。

病人出院转科或死亡后必须做好床单位终末消毒处理，床椅桌及墙壁，应用消毒液擦洗。

传染病人及其用物按传染病的消毒隔离制度处理。

无菌物品每天检查次，灭菌物品棉球纱布等经打开，使用时间最长不得超过小时尽量使用小包装。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签，严禁用过期物品。

各门诊病区等工作方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。

十二消毒灭菌效果及医院环境卫生学监测制度高压锅消毒灭菌监测工艺监测每锅进行，并有记录。

化学监测每包进行。

使用中消毒剂灭菌剂监测含氯消毒剂进行有效浓度监测。

紫外线强度及日常监测凡使用紫外线灯的科室，按标准按装，坚持日常监测，并做好详细记录，每个月对照射强度监测次强度高于，个月监测次个月监测次对合格灯管发紫外线灯强度监测评价卡，不合格灯管及时更换。

环境卫生学监测定期开展环境卫生学监测，包括治疗环境，空气，物表，医护人员手卫生等微生物监测，保障医疗卫生环境安全。

医院感染监测资料的总结分析和反馈院感科对医院感染监测资料做到月汇总，季分析，年度总结评价。

十三医务人员职业防护制度认定病人的血液体液分泌物排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。

医务人员进行有可能接触病人血液体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

在诊疗护理操作过程中，有可能发生血液体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套具有防渗透性能的口罩防护眼镜有可能发生血液体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

医务人员在进行侵袭性诊疗护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头缝合针刀片等锐器刺伤或者划伤。

使用后的锐器应当直接放入耐刺防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器输液器等医用锐器，以防刺伤。

禁止将使用后的次性针头重新套上针头套。

禁止用手直接接触使用后的针头刀片等锐器。

医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即采取以下局部处理措施在发生科室完成用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗禁止进行伤口的局部挤压。

受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如酒精或者碘伏进行消毒，并包扎伤口被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

十四医务人员手卫生制度医护人员在下列情况下应当洗手直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后接触病人黏膜破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液体液分泌物排泄物伤口敷料之后穿脱隔离衣前后，摘手套后进行无菌操作前后，处理清洁无菌物品之前，处理污染物品之后当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液体液污染后。

医护人员洗手的方法是采用流动水洗手，使双手充分浸湿取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌手背手指和指缝认真揉搓双手至少秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背指尖和指缝，具体揉搓步骤六步洗手法为掌心相对，手指并拢，相互揉搓手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行弯曲手指使关节在另手掌心旋转揉搓，交换进行将五个手指尖并拢放在另手掌心旋转揉搓，交换进行必要时增加对手腕的清洗。

在流动水下彻底冲净双手，擦干或自动凉干，取适量护手液护肤。

医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲指尖指甲缝指关节及配戴饰物的部位等。

医护人员洗手使用皂液在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用次性包装的皂液。

禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。

医护人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

具体方法是取适量的速干手消毒剂于掌心严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

医护人员在下列情况时应当进行手消毒检查治疗护理免疫功能低下的病人之前出入隔离病房重症监护病房烧伤病房新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后接触具有传染性的血液体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后双手直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染病人污物之后需双手保持较长时间抗菌活性时。

医护人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查治疗护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

医护人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

次性无菌手套不得重复使用。

卫生院医院感染管理制度医院感染管理委员会工作制度医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

依据中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。

认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，次性使用无菌医疗用品管理制度等。

对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

定期召开医院感染管理工作会议，研究协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二医院感染管理科工作制度加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

每月次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率漏报率。

每月对重点部门进行环境卫生学监测对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

每月对全院医院感染管理进行次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理及时解决。

严格按照中华人民共和国传染病法要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

有目的有计划地开展高危人群高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

对购入消毒药械消毒剂次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

定期每月或每季度将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用消毒隔离等方面提出指导性意见。

每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

监督管理医疗废物处理焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三医院感染监测管理制度各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

各科室要重视医院感染的预防和控制，执行标准预防，手卫生制度，职业防护等在职教育培训工作，每月培训不少于次，全院性培训参加人数不少于。

掌握医院感染诊断标准，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。

主要监测指标医院感染发病率，漏报率。

消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率，无菌物品合格率紫外线照射强度不得低于。

新进灯管建立严格的科室清洁消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

严格医疗废物分类收集存放登记交接运送焚烧等流程的管理，污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合医疗废物管理条例要求。

四医院感染病例监测报告制度临床主管医生要认真学习掌握医院感染诊断标准，并按照医院感染诊断标准进行医院感染病例初步诊断。

明确诊断后，由经治医生于小时内填写医院感染病例报告卡，报告医院感染管理科，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

科室经治医生认真填报医院感染病例登记表，感染管理科于每月定期到各临床科室调查和收集院感病倒报告及漏报情况。

确诊为传染病的医院感染病例，除向感染管理科报告外，尚需按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。

对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，提交该科医院感染管理小组