医院质控办制度汇编

对违反本规定的各种要求及借口借阅病历，病案管理人员可给予拒绝。

赤峰市蒙医中医医院病历复印制度为了认真贯彻医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定，保护患者的合法权利，减少医疗纠纷，提高医疗机构信誉，患方有权按照规定复印住院病历。

特制定此管理制度。

住院病历复印申请人资格患者本人或其代理人死亡患者近亲属或其代理人保险机构二申请人应提交院方的证明材料申请人为患者本人的，应当提供其身份证。

申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的身份证申请人与患者代理关系的法定证明材料委托书。

申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的身份证申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料户口本或街道派出所证明。

申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明死亡患者近亲属及其代理人的身份证死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料户口本或街道派出所证明申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料委托书。

申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件承办人员的身份证患者本人或者其代理人同意的法定证明材料委托书患者死亡的，应当提供保险合同复印件承办人员的身份证死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料委托书。

公安司法机关因办理案件，需要查阅复印或者复制病历资料的，公安司法机关应当出具采集证据的法定证明单位介绍信及执行公务人员的身份证。

三住院病历可以复印的法定范围入院记录体温单医嘱单化验单检验报告医学影像检查资料特殊检查治疗同意书手术同意书手术及麻醉记录单病理报告护理记录出院记录。

四住院病历复印流程在院病历患方提出申请在住院病区填写申请表科主任审核签字正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签医务科审核申请人资格与复印内容并盖公章病区医务人员携带病历与申请人同到病案室病案室凭医务科公章按申请范围复印申请人依据复印纸张数量缴纳复印费每张元病案室在复印件上加盖复印专用章病历由病区医务人员带回注意受理复印住院病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后如抢救记录应在抢救后小时内据实补记再予以提供。

出院病历患方提出申请到住院病区填写申请表科主任审核签字正主任不在由副主任签，副主任不在由其他副高以上医师签医务处审核申请人资格与复印内容并盖公章病区医务人员与申请人同到病案室病案室找到出院病历，凭医务处公章按申请范围复印申请人依据复印纸张数量缴纳复印费每张元病案室在复印件上加盖复印专用章病历由病案室归档。

赤峰市蒙医中医医院病历封存制度为应对当前日益规范化法制化的医疗现状，进步加强医疗质量和医疗安全内涵，在具体处理医疗事故争议时有章可循，加强我院住院病历封存的管理，根据国务院医疗事故处理条例和卫生部国家中药管理局医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。

二本制度适用于我院各临床科室。

三患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，医院不得以各种理由推诿拒绝，主管医师应及时向诊疗小组长或科主任汇报，并通知医务科和信息科。

四患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历，封存的病历应为复印件。

复印件包括患者入院第天至封存当日的有关病历资料。

五封存原件时医院留存病历复印件份，以供分析讨论使用。

六上班期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房诊疗小组长或科主任或医务科人员在场的情况下进行，封存的病历由医务科保存。

下班和节假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任和医院总值班，在医院总值班室封存病历，封存的病历暂由医院总值班保管，总值班于第二天交医务科。

七病历封存套采用医院的大号牛皮信封装封。

封存时，封套口用白纸密封，白纸上填写科室病人姓名住院号及封存内容物，医患双方人员共同签名和填写封存日期和时间。

八病历封存后，严禁单方启封。

如须启封必须在医患双方及医务科人员在场的情况下进行。

启封时，应注意审核患方身份。

病例讨论制度各临床科室应选择适当的病例进行定期或不定期的临床病例讨论，应保证至少每月进行次。

二病例讨论要求由科室主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。

三病例讨论可以跨科讨论，或以患者的立即整改，并在当天反馈总结会上进行反馈，科主任在反馈单上签字。

二门急诊病历质控医务科每月不定期抽查门急诊医师的门急诊病历书写情况，重点突出中医特色。

赤峰市蒙医中医医院病历书写质控管理持续改进措施病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。

病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性及时性和客观性。

病历质量监控是在政策法律法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。

病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新轮医院评价的要求。

二病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。

是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。

病历书写面对的挑战目前法律法规要求更趋严格规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，内涵质量的不足影响病历质量。

病案质控工作要有新的认识高度高质量的病历来源于高标准严要求。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之。

三病历书写质控的现状目前过分强调书写病历时必须客观及时准确，注重自我保护，这就造成重视了形式而忽视了内涵，重视了签字而忽视了沟通，重视了终末而忽视了运行，从而造成核心制度的落实流于形式。

病历质量有不同的认识病人眼中的病历质量医生眼中的病历质量医保眼中的病历质量律师眼中的病历质量质量管理者眼中的病历质量目前病历质控工作中存在的问题格式不规范科室领导重视不够病历质控人员不足素质不水平不齐培训方法单医务人员对病历书写规范掌握不够，理解不透病历书写管理制度不能真正落实，造成检查效果不理想。

四病历质控目标的转变由单型向多元化转变保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益保证医疗行为可追溯性医疗教学科研预防提供医疗评价数据质量评价服务评价五病历书写质控理念的转变终末质控向环节质控转变事后控制向预先控制转变单病历评价向类别组病例评价转变临床路径，由书写格式质量向内涵质量转变要求注重客观性及时性完整性合法性，防止木已成舟，为时已晚六病历书写质控职能的转变从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的及时性未按规定时限完成病历资料不完整记录不规范有医嘱无记录，记录不准确知情同意书缺失或不规范病案质量不足原因分析缺乏认识病历书写能力不够犯成本低科室重视不够质控措施不到位解决问题的质控关键点重点监控重点科室重点人群和重点环节，如重大手术较多科室急诊科医疗服务的链接部，如科室间会诊跨科室的诊断治疗，低年资医师书写的病历等。

加大培训力度，针对不同科室不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式。

切实落实奖惩机制制定实施方案检查标准化病历表格形式统规范，减少系统误差，检查标准统，检查结果量化，具有可比性检查制度化考核方式方法形成规范的制度，包括结果公示奖惩措施结果反馈持续改进措施等将病历书写质量作为评价科室个人医疗工作质量的指标。

实施和持续改进。

二病历书写质控的流程管理建立科学合理的组织机构建立三级病历质量管理体系。

第级科室质控医师负责病历质量全面管理。

第二级科主任护士长。

第三级病案质量管理委员会院长任主任，副院长任副主任，成员由各科室主任及职能科室人员组成，下设办公室为质控办，由质控办人员具体负责三级病历质控。

二明确各级质控组织的职能科室各质控小组对本科所有病历进行考核。

科室主任护士长负责所有出科病历的质量审查签字。

病案质量管理委员会办公室质控办负责对各科的运行病历进行跟踪考核，对全部终末病历进行系统完整的考核，每月将考核结果汇总分析反馈，上报病案质量管理委员会。

三明确病历质控内容及标准按照选定项目分配分值量化内容确立标准制定方法的原则进行。

明确检查标准的法律依据中医电子病历基本规范电子病历基本规范终末病历评审标准运行病历评分标准医疗机构管理条例医疗事故处理条例中华人民共和国执业医师法医疗机构病历管理规定把握检查的重点和难点检查重点是医疗核心制度落实情况，如三级查房会诊疑难死亡病例讨论术前讨论等制度，中医辨证施治理法方药的致性等。

各种知情同意书签署等履行医疗告知义务的文字记录立足工作实际突出中医药特色四建立合理的质控流程合理的质控流程要做到科学合理合法公平的原则。

病案质量管理委员会制定病历质控标准，每月定期检查。

五明确评价奖惩措施病历分级标准根据终末病历评审标准病历分为甲乙丙三级病历奖惩标准甲级奖励元份，乙级罚元份，丙级罚元份病历评比结果每月在质控简报上反馈至各科室。

六及时与科室进行反馈是病历质量持续改进的保障。

建立科学合理的反馈表，内容包括检查数科室排名平均分每份病历缺陷内容，奖惩金额数等。

每月有整改报告及措施。

医疗质量管理制度医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，为了进步规范各级医师医疗执业行为，加强医疗工作管理，结合医院实际情况，制定本制度第条医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院科二级质量管理组织，职责明确，配备专兼职人员，负责质量管理工作。

医院设置的质量管理与改进组织医疗质量管理委员会病案管理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

院长作为医院医疗质量管理第责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能其它医院领导干部应切实参与制定监控质量管理与改进过程。

医教科护理部等职能管理部门行使指导检查考核评价和监督职能。

临床医技等科室部门主任作为科室医疗质量管理第责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。

各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

第二条院科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，制定切实可行的医疗质量管理方案。

医疗质量管理方案包括质量管理目标指标计划措施效果评价及信息反馈等主要内容，着重加强医疗质量关键环节重点部门和关键岗位的管理。

第三条健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度核心制度包括首诊负责制度三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨论制度知情同意制度死亡病例讨论制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度技术准入制度等。

重点加强环节质量和运行病历的实时监控与管理第四条加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规医务人员