重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题烟台毓璜顶医院重症医学科

暂的住院观察住院治疗治疗评分系统收缩压岁呼吸频率次分次分年龄岁评分解读分低危，需要分中危分高危分极高危最高分为分重症诊断标准意识障碍感染性休克肾功能损害尿量过高热或体温不升或带状核粒细胞双肺或多叶病变收缩压舒张压肝功能损害排除基础肝病和药物性损害诊断条主要标准或条次要标准主要标准次要标准中华医学会呼吸病学分会感染学组，参考，待发表重症肺炎抗感染治疗若干问题抗感染治疗时机重要吗休克出现到第次抗生素应用的时间小时病死率第时间对抗感染迅速检测有条件时革兰氏染色!!!开始给予足够广谱的抗生素小时内采集标本包括必要时的侵入性步骤抗感染起始治疗经验性治疗时如何正确选择抗菌药物个国家的例患者以色列，德国，意大利例存在不合理用药天所有原因病死率不合理合理恰当治疗不恰当治疗重症经验性治疗指南，住院治疗无假单胞菌感染风险者对内酰胺类不过敏者对内酰胺类过敏者内酰胺类新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质，呼吸氟喹诺酮类氨曲南有假单胞菌属感染风险者对内酰胺类不过敏者对内酰胺类过敏者抗假单胞菌的，抗肺炎球菌的内酰胺青霉烯类环丙沙星左氧氟沙星或抗假单胞菌，抗肺炎球菌内酰胺青霉烯类氨基糖甙类阿齐霉素氨曲南呼吸氟喹诺酮类氨基糖甙类住院时间不覆盖典型病原体覆盖非典型病原体是否应该覆盖非典型病原体相关死亡率总死亡率天天天天覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间，降低总死亡率和相关死亡率或初期经验性抗生素治疗早发无危险因素，可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或氨苄西林舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属初期经验性治疗晚发危险因素可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌内酰胺类酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合必要时利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物根据病原菌和耐药信息进行针对性抗菌治疗基于监测基础上的恰当治疗根据微生物学诊断充分治疗短期降阶梯年烟台毓璜顶医院痰标本中的细菌分布年烟台毓璜顶医院杆菌前位分布细菌数量株大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌阴沟肠杆菌年烟台毓璜顶医院球菌前位分布细菌数量株金黄色葡萄球菌肠球菌肺炎链球菌株金黄色葡萄球菌耐药情况苯唑西林青霉素克林霉素红霉素环丙沙星左氧沙星庆大霉素利福平复方新诺明四环素替加环素莫西沙星呋喃妥因万古霉素替考拉宁利奈唑胺凝固酶阴性葡萄球菌耐药性苯唑西林青霉素克林霉素红霉素环奈唑胺肠球菌耐药情况年烟台毓璜顶医院大肠埃希菌耐药情况年烟台毓璜顶医院肺炎克雷伯菌耐药情况氨苄西林氨苄西林舒巴坦替卡西林替卡西林克拉维酸氨曲南哌拉西林他唑巴坦头孢唑林头孢他啶头孢曲松头孢哌酮舒巴坦头孢匹肟奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星复方新诺明亚胺培南美洛匹宁年烟台毓璜顶医院鲍曼不动杆菌耐药情况氨苄西林氨苄西林舒巴坦替卡西林替卡西林克拉维酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦代头孢头孢呋辛头孢曲松头孢哌酮舒巴坦头孢匹肟奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星氨曲南亚胺培南美洛匹宁年烟台毓璜顶医院鲍曼不动杆菌耐药情况氨苄西林氨苄西林舒巴坦替卡西林替卡西林克拉维酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦代头孢头孢呋辛头孢曲松头孢哌酮舒巴坦头孢匹肟奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星氨曲南亚胺培南美洛匹宁年烟台毓璜顶医院铜绿假单胞菌耐药情况氨苄西林舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦替卡西林替卡西林棒酸头孢他定头孢匹肟头孢派酮舒巴坦阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星美罗匹宁亚胺培南复方新诺明氨曲南年烟台毓璜顶医院铜绿假单胞菌耐药情况氨苄西林舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦替卡西林替卡西林棒酸头孢他定头孢匹肟头孢派酮舒巴坦阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星美罗匹宁亚胺培南复方新诺明氨曲南年烟台毓璜顶医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况氨苄西林舒巴坦哌拉西林哌拉西林他唑巴坦替卡西林替卡西林棒酸头孢他定头孢匹肟头孢哌酮舒巴坦阿米卡星庆大霉素妥布霉素环丙沙星美罗匹宁亚安培南复方新诺明人类最常见的深部真菌病念珠菌病监护中心白血病烧伤肿瘤隐球菌病移植曲霉病白血病移植接合菌病白血病糖尿病烧伤马内菲青霉病自然疫源年烟台毓璜顶医院念珠菌菌种分布排名细菌名称检出数量检出率白色念珠菌热带念珠菌中间念珠菌光滑念珠菌清酒念珠菌其他念珠菌旧观念新观念初始选用青霉素正确的初始治疗，然后降阶梯治疗小剂量高性价比重拳猛击低剂量更少的副反应低给药剂量耐药长疗程周很少超过天恶化痊愈重症感染抗菌治疗新策略重症肺炎抗生素治疗的几点建议如果病人可能是由致病菌感染引起的肺炎应使用联合治疗，但没有资料显示较单抗菌治疗更为优越。

如果对病人使用了包含氨基糖苷类在内的联合治疗，在有良好临床反应的病人中使用天可以考虑停用氨基糖苷类。

单抗生素治疗可用于非耐药菌引起的重症和，存在耐药菌感染风险的病人初始治疗应采用联合方式直到获得下呼吸道培养结果并确认单抗生素可以安全使用。

确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。

确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦多粘菌素，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。

如果分离出肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。

经验性抗菌治疗时应注意“广覆盖”不是“大包抄”诊断始终是第位的，与其在抗生素上“做文章”毋宁在诊断上“下功夫”！强调全局观念整体策略，药物使用积极充分而又有节制和留有余地，有序不乱。

特殊考虑的几个问题抗真菌预防和治疗肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物应用碳青霉烯类，如患者没有粒减缺等特别危险因素，不主张联合抗真菌药物预防性应用经验性抗真菌治疗具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗次最好有影像学提示征象多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。

抗病毒治疗肺部间质性炎症，应考虑，可使用更昔洛韦流行病学提示有流行趋势或流行如流感麻疹病毒所致可见于儿童医院或儿科，流感副流感腺病毒和呼吸道融合病毒占。

流感应使用奥司他韦或扎那米韦，或金刚烷乙胺总体而言目前缺少高效广谱抗病毒药物，般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。

抗结核治疗影像学仍有重要参考意义，需要经验或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能般说经验性治疗不需覆盖。

抗肺孢子菌治疗仅在通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。

激素的应用问题能降低病死率，普遍认同。

有效，关键是掌握合理。

其他不能肯定，但可试用血流动力学不稳者合并特别有支气管痉挛者大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者怀疑病毒感染者。

方法倾向于小中剂量早期短程。

纤维化倾向明显及些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程•经验性抗菌治疗的调整已用药物首选可选青霉素类碳青霉烯类头孢吡肟头孢菌素类碳青霉烯类哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，头孢哌酮舒巴坦庆大霉素妥布霉素环丙沙星阿米卡星亚胺培南氨基糖苷类阿米卡星喹诺酮类氨基糖苷类美罗培南，头孢吡肟依据本地药敏监测资料抗生素治疗新策略最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略在获得培养结果之前，早期给予广谱抗生素联合治疗，并要求覆盖所有可能的致病菌。

旦获得细菌学诊断，这种超广普治疗方案应立即改用有针对性的敏感的相对窄谱的抗生素治疗。

抗生素应用干预策略抗生素序贯疗法抗菌治疗后评价和处理初始治疗后小时应对病情和诊断进行评价治疗有效体温下降，呼吸道症状也可有改善。

白细胞恢复和线病灶吸收般出较迟。

有效者仍维持原有治疗不定考虑痰病原学检查结果如何治疗无效初始治疗小时后症状无改善或度改善复又恶化。

治疗无效的原因和处理药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理结合痰培养结果并评价其意义，调整抗菌药物，并重复病原学检查特殊病原体感染如结核杆菌真菌病毒卡氏肺孢子虫等处理重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案出现并发症如脓胸或存在影响疗效的宿主因素如免疫损害处理进步检查和确诊，进行相应治疗非感染性疾病误诊为肺炎问题产生菌药敏试验表明对青霉素和第代头孢菌素不敏感。

主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生，由普通的内酰胺酶基因突变而来。

第代头孢菌素长期大量使用是产生的危险因素之。

经常或长期住院患者中性粒细胞减少症患者有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生菌定植或感染相关的危险因素。

对策开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产的检测工作。

合理使用抗生素，尤其要合理使用严格控制第代头孢菌素及其他广谱内酰胺类抗生素的应用。

治疗碳青霉烯类头霉素类加酶抑制剂的抗生素细菌生物被膜问题•细菌旦形成生物被膜后，对多种抗生素耐药。

•生物被膜形成是细菌为适应环境而采取的种生存策略。

易形成生物被膜的细菌绿脓杆菌肺炎克雷伯杆菌大肠杆菌金黄色葡萄球菌。

易形成生物被膜病的宿主支扩长期气管插管弥漫性泛细支气管炎肺囊性纤维化防治措施使用抗感染导管，可预防生物被膜的形成。

圆环大环内酯类抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。

对已形成的稳态的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌药物，如氟喹诺酮类亚胺培南派拉西林妥布霉素。

酶问题多重耐药，酶对头霉素第代头孢菌素单环类的氨曲南酶抑制剂等耐药。

易产生酶的细菌大部分肠杆菌科细菌如阴沟肠杆菌弗劳地枸橼酸杆菌铜绿假单孢菌等。

治疗避免使用第代头孢菌素。

碳青酶烯类和第代头孢菌素头孢砒肟有效。

除抗感染外也要重视全身辅助治疗分泌物引流自主排痰，辅助排痰能量水电解质平衡避免治疗药物包括抗感染药的不良反应其他抗生素细菌人体抗生素细菌人体重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题烟台毓璜顶医院重症医学科夏永宏•重症肺炎界定标准•肺炎严重性的评估•重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎呼吸科医生经常遇到的严重临床问题重症肺炎是严重脓毒症之种类型，病死率高。

重症肺炎是发生的危险因素，其的发生率约。

与般肺炎抗生素使用策略不同。

诊断与治疗均困难。

重症肺炎类型社区获得性医院获得性•呼吸机相关肺炎•医疗护理相关性肺炎•免疫抑制宿主肺炎•其它重危患者肺炎重症肺炎定界标准肺炎病变范围对器官功能的影响影响预后的危险因素重症社区肺炎诊断标准次要标准条呼吸次分多肺叶浸润意识障碍尿毒症血血小板，体温深部低血容量性休需要大量静脉补液主要标准条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管机械通气肾衰肺炎快速发展肺部感染临床诊断困难“类肺炎”充血性心衰，肺栓塞急性肺损伤与过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎放射性肺炎血管炎，肉芽肿特发性间质性肺炎肺泡蛋白沉积症