创建三级甲等综合医院评审资料48项核心条款汇总管理资料

符合，并实行首诉负责制，科室职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。

符合，并持续改进有成效。

编号评审内容项要求项要求项要求备注妥善处理医疗纠纷。

有医疗纠纷范围界定处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

有法律顾问律师提供相关法律支持。

相关人员熟悉流程并履行相应职责。

符合，并以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。

符合，并建立发言人制度。

持续改进有成效。

编号评审内容项要求项要求项要求备注在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

有标本采集给药输血或血制品发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认的制度方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。

至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名年龄出生年月年龄病历号床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯依据。

相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

符合，并各科室严格执行查对制度。

职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。

符合，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。

编号评审内容项要求项要求项要求备注有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

实施三步安全核查，并正确记录。

第步麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份姓名性别年龄病案号手术方式知情同意情况手术部位与标识麻醉安全检查皮肤是否完整术野皮肤准备静脉通道建立情况患者过敏史抗菌药物皮试结果术前备血情况假体体内植入物影像学资料等内容。

第二步手术开始前三方共同核查患者身份姓名性别年龄手术方式手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

符合，并职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。

符合，并手术核查手术风险评估执行率。

第三步患者离开手术室前三方共同核查患者身份姓名性别年龄实际手术方式，术中用药输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性动静脉通路引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师麻醉师巡回护士共同遵照手术风险评估制度规定的流程，实施再次核对患者身份手术部位手术名称麻醉分级等内容，并正确记录。

手术安全核查项目填写完整。

编号评审内容项要求项要求项要求备注严格执行危急值报告制度与流程。

医技部门相关人员知晓本部门危急值项目及内容，能够有效识别和确认危急值。

接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

医师接获危急值报告后应及时追踪处置并记录。

符合，并信息系统能自动识别提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

符合，并有网络监控功能，保障危急值报告处置及时有效。

编号评审内容项要求项要求项要求备注有主动报告医疗安全不良事件的制度与工作流程。

有医疗安全不良事件的报告制度与流程。

有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

有途径便于医务人员报告医疗安全不良事件。

每百张床位年报告件。

医务人员对不良事件报告制度的知晓率。

符合，并有指定部门统收集核查医疗安全不良事件。

有指定部门向相关机构上报医疗安全不良事件。

对医疗安全不良事件有分析，采取防范措施。

每百张床位年报告件。

符合，并建立院内网络医疗安全不良事件直报系统及数据库。

每百张床位年报告件。

持续改进安全不良事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。

全院员工对不良事件报告制度的知晓率。

编号评审内容项要求项要求项要求备注实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

有实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

符合，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

相关人员能知晓本部门本岗位的管理要求。

符合，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

编号评审内容项要求项要求项要求备注建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

有诊疗技术资格许可授权考评组织。

有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

有复评和取消降低操作权利的相关规定。

符合，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

相关人员能知晓本部门本岗位的管理要求。

符合，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

编号评审内容项要求项要求项要求备注对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

有缩短平均住院日的具体措施。

有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施如患者预约检查院内会诊检查结果术前准备等。

符合，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

符合，并平均住院日达到控制目标。

有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。

应用临床路径缩短患者平均住院日。

编号评审内容项要求项要求项要求备注对住院时间超过天的患者进行管理与评价。

对住院时间超过天的患者进持续改进优质护理服务。

考评激励机制体现优劳优酬多劳多得，并与薪酬分配晋升评优等相结符合，并围术期预防感染规范，符合指导原则等要求。

合。

优质护理服务病房覆盖率。

编号评审内容项要求项要求项要求备注实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

根据以病人为中心的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。

依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理心理社会文化等因素。

符合，并依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施以病人为中心的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。

符合，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。

主管部门对落实情况进行定期检查，评价分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。

编号评审内容项要求项要求项要求备注在国家医疗卫生法律法规规章诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。

开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。

有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

评审周期未发生群体性组织性违规违纪事件。

卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

符合，并评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生级主责以上医疗事故。

符合，并职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。

编号评审内容项要求项要求项要求备注在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定如多点执业对口支援等，具有执业资格的研究生进修人员在上级医师含护理有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定如多点执业或对口支援等，按照本人执业范围开展诊疗活动。

具有执业资格的研究生进修人员经过医院授权在上级医师含护理医技指导下执业。

符合，并职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。

卫生技术人员执业资格管理资料完整。

实习生研究生进修生执业管理资料完整。

符合，并无卫生技术人员违规执业超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。

医技指导下执业。

编号评审内容项要求项要求项要求备注医院应对重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项三重大须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

集体讨论决定重大决策重要干部任免重大项目投资大额资金使用等事项，接受职工监督。

重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。

三重大事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。

符合，并多种渠道和方式公开三重大信息，职工知晓率相关重大事项应事前充分论证符合，并相关事项应充分征求并尊重员工意见。

编号评审内容项要求项要求项要求备注用于急救生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。

有急救类生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。

各科室急救类生命支持类装备时刻保持待用状态。

符合，并主管部门对急救类生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

符合，并急救类生命支持类装备完好率。

编号评审内容项要求项要求项要求备注消防安全管理。

有消防安全管理制度教育制度和应急预案。

有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。

消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期至少每年次进行全院职工的消防安全教育。

每月至少组织次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查季节性检查专项检查等，有完整的检查记录。

消防通道通畅，防火器材灭火器消防栓完好，防火区域隔离符合规范要求。

符合，并定期至少每年次进行特殊部门的消防演练。

全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救互救和逃生，按照预案疏散病人。

科室消防安全职责管理落实到人，每班人符合，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。

加强消防安全重点部门重要部位防范与监管，有监管记录。

员有火灾时的应急分工。

编号评审内容项要求项要求项要求备注水电气等后勤保障满足医院运行需要。

严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

有水电气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，