档案管理档案归档制度专业技术档案管理制度设备开箱制度会计档案管理制度科室档案管理工作考核制度文件材料预立卷制度档案修改补充制度档案保密制度档案鉴定销毁制度档案库房管理制度档案统计制度档案利用制度第四节人力资源管理岗位职责制定及评价制度考勤及假期管理制度人员配备规定医师护士依法执业管理制度医院应急人力资源调度管理方案员工聘用制度专业技术人员资质认定管理办法第五节医院文化医院核心价值院徽释义院歌第三章科教管理第节管理组织学术委员会病案管理委员会第二节继教与培训国家级省级市级继续医学教育项目办班流程及操作指南学术活动管理条例和培训制度新毕业生岗前入科培训员工在职培训制度附浙江省继续医学教育学分授予与管理办法住院医师规范化培训带教导师职责住院医师规范化培训条例各专业各岗位医务人员三基培训制度与流程第三节教学与进修教学办教研室工作条例教学查房制度进修须知实习见习管理制度实习生进修生管理条例第四节科研管理科学技术档案管理制度科研工作管理条例科研项目计划管理制度药物临床试验运行管理制度医学科学技术成果管理办法第五节学科与人才优势病种建设管理制度与流程优势病种考核评分表重点学科建设暂行管理办法第六节病案与统计病案借阅制度病案统计室安全管理制度病案管理制度病历的复印或复制制度病案室工作制度统计室工作制度第七节图书馆管理图书管理制度第四章财务管理财务收支管理制度财务报销审批制度医院内部控制制度预算管理制度重大经济活动决策制度货币资金管理制度财产物资管理制度医院收款票据管理制度收费与退费管理制度医院内部审计工作制度财务分析制度账务处理程序制度原始凭证传递程序制度会计电算化管理制度网上银行支付管理制度支票管理制度医院成本核算制度医院价格管理制度医院会计档案管理制度会计工作移交制度第五章后勤保障第节总务管理集体宿舍管理规定房屋修缮管理制度医院公有住房出售后维修管理办法锅炉房安全保卫制度司炉工交接班制度锅炉房巡回检查制度锅炉设备维修保养制度洗衣房管理制度水电管理制度维修组工作制度中心供氧管理制度医疗废物管理制度污水处理制度中央空调管理制度中央空调巡回检查制度中央空调维护保养制度爱国卫生管理制度清洁卫生工作制度第二节基建管理基本建设管理制度第三节设备管理医疗器械临床使用安全管理制度嘉兴市中医医院招标采购办法物资材料申购审批采购管理规定中医设备配置保障制度设备科工作制度计划购置审批制度采购招标管理制度第四节安装验收制度设备使用保管及评价制度维修与预防性维护管理制度计量器具管理制度报损报废制度大型医疗设备管理制度次性卫生材料管理制度植入性材料管理制度不良事件监测与报告制度第五节信息管理计算机设备管理制度计算机中心数据库系统安全维护制度机房管理制度计算机维修管理制度计算机中心文档管理制度信息系统变更发布管理制度信息系统修改需求流程图信息保密制度计算机中心操作系统安全维护制度第三方访问安全管理制度信息安全制度第六节保卫管理医院保卫工作制度消防安全管理制度治安保卫工作条例实施办法第七节膳食科管理食品卫生管理制度第四篇岗位职责篇第章党务工作职责第二章各类组织职责第三章职能科职责第四章行政人员职责第五章各级医生职责第六章护理人员职责第七章麻醉科人员职责第八章药剂科人员职责第九章检验科人员职责第十章放射科人员职责第十章超声科人员职责第十二章心电科人员职责第十三章特检科人员职责第十四章病理科人员职责第十五章营养科人员职责第十六章口腔技工职责第十七章财务科人员职责第十八章后勤保障人员职责第篇医疗管理篇第章临床医疗第节医务管理病历质控管理规定根据浙江省病历质控中心最新颁发的浙江省住院病历质量评分表要求重新修订病历质控评分标准。我院病历质控实行病区大科院三级质控。住院病历质控重点在病区，由病区各分管主治医师负责质控，质控中要求写明质控扣分理由，并作修改，对不合格病历即行重写或修改。大科对病历实行抽查打分报质控办。院质控办每月抽查每个病区执业医师住院病历份，根据病历质量检查评分表试行要求进行打分，如省卫生或市质控中心有新标准出台即按新的标准执行。打分结果在每月次的质控小结上公布，并同时公布该病历的主治医师，质控者及病区质控分数。质控分数纳入科室目标责任制考核。为保证抽查病历的随机性，要求每个病区的临床住院医师每月书写病历不得少于份除外，首次病程录必须有执业医师资格的医师书写。年内住院医生必须在年内书写病历不得少于份，要求自行记录自己书写病历住院号，以便晋升晋级时需要。急诊留观病历参照住院病历方法进行质控，每月每人查份，要求每人每月书写留观病历不得少于份。门诊病历采用抽查病区住院病历中的门诊病历，每月抽查份，质控打分。同时业务院长查房时抽查，如无首次病历则查复诊时书写的病历。书写合格的病历是每位医师的职责，因此要求每位医师务必做到。优秀病历由院部决定予适当奖励，不合格病历包括门急诊予以扣奖。病历书写质量的好坏反映了个医师的医德及医疗水平，因此必须与年度考核挂钩。年中如出现二次病历分，在年终考核时不得进入优秀。如病历分数分则予以奖励，具体分值根据省卫生厅有关条例定。各级质控人员应严格按照标准评分，对病历进行质控，切实提高病历环节质量和终末质量。医疗差错事故管理制度各科室分别建立医生及护士差错事故登记本含氯制剂浸泡消毒后清洗凉干备用。连续使用的氧气湿化瓶必须每天更换，由供应室统回收，清洗消毒处理。连续使用的呼吸机管道每周更换，用含氯消毒剂浸泡消毒后予环氧乙烷灭菌呼吸机每次使用结束后进行终末消毒，干燥保存。无菌容器及敷料钳每天灭菌。盛碘酒酒精等消毒液的容器应保持密闭，每天灭菌。体温计用后用含氯消毒剂按三步法消毒最好次用或专人专用。热水袋冰袋使用后清洁去污用含氯消毒剂浸泡后再清洗晾干备用。各具体部门重点科室仪器设备的消毒隔离管理参照卫生部医院感染规范及本规范有关科室管理条款执行。护理单元药品管理制度各护理单元药品必须经医院药房检查合格后方可使用。原则上不主张科内备用过多的备用药品，请根据科室性质和收治病种适量备用并保持定数量，并严格执行备用药品检查管理制度。各科配备药品质控管理员，定期检查药品，如发现沉淀变色过期标签模糊或经涂改者，应及时清理，不得再使用。存药摆放注意按照有效期先后排列，先使用有效期较近者。药品应根据种类与性质，如针剂内服外用剧毒药等分类定位放置，并应保证标志明显，氯化钾浓氯化钠肌肉松弛剂细胞毒性药物等高危药品必须单独存放，并有醒目标志，不得与其它药物混合存放。包装相似药名相似相同颜色的同类口服药和不同剂量的同类针剂药品不得混放，并有醒目标识。冷藏药品存放在原包装盒内或塑料盒内，距冰箱内壁，温度控制在，避免药品冻结，每班做好交接，并有记录。外用剧毒药品分开放置并上锁。消毒液与冷开水灌肠液等分开放置。各科根据病种备用定基数抢救药品于抢救车内，定位放置专人管理定期检查，保证药品质量合格。可用封条或次性锁封存并签名，以保证应急使用。启用后必须及时清点补充检查封存。未启用的每周必须清查次。精神毒剧麻药做到专人专柜钥匙专人随身携带，每班应清点签名，麻醉药品使用时经两人核对并保留空安瓿，由医生开专用处方后凭空安瓿向药房领回，并作登记。麻醉药品注射后的残余量，须监督销毁，并有记录。根据药剂科定期检查药品质量的结果，及时处理和改进存在的问题。备用药品检查管理制度为了规范对科内备用药品的管理，保证药品的质量，保障病人的用药安全，特制定备用药品检查制度。科内设专人管理备用药品。原则上不主张科内备用过多的备用药品，请根据科室性质适量备用。各科对科内备用的药品应设立帐目清单，定点定量放置。备用药品取用后应及时补充。贵重药品每班清点，般药品每月清点。药品管理员应根据科室性质及药品性质对科内备用的药品每月全面检查整理，平时不定期进行检查，以保证药品质量，并做好登记。护士长每月抽查。由相关部门定期进行检查。重点药物观察制度重点药物观察应包括心血管系统药物细胞毒化药物中枢性肌松药抗精神失常药中枢镇静催眠药及易致过敏的抗菌药物等。护士长对科内护士应加强重点药物相关知识的培训，使护士熟练掌握科内重点药物的种类疗效使用注意事项和常见不良反应。护士应在给药前给药中给药后注重对药物的健康宣教，给予正确的用药指导，使患者了解所用药物的般作用副作用和应注意的事项。使用特殊用药必须标识醒目，悬挂特定标志圆牌红色表示过敏体质黄色表示须控制滴速绿色表示中成药咖啡色表示化疗药。使用对血管有刺激性及容易外渗的药物时应提前告知病人药物外渗后可能出现的严重后果，护士应常规分钟观察次，特殊情况随时观察。特别在静脉推注此类药物时更应提醒病人应协助护士观察，旦外渗及时通知护士，护士应按药物外渗处理程序及时处理，逐级上报，并在小时内填写意外事件报告单上交护理部。微泵注射时必须使用注射巡视卡，加强巡视，在使用特殊用药时，剂量设置或调整后必须由第二个人核对并双签名，分钟巡视次。静脉给药者护士必须按药品说明书规定结合病人病情调节好每组液体的滴速，确认无误后方可离开。口服给药应及时评估病人是否按时准确服用。当班护士护士长应随时下病房检查病人的用药情况，发现问题及时处理。出现不良反应时护士应积极按药物不良反应处理程序进行处置。各护理单元应根据本科室性质制定本科室重点药品观察种类观察制度和观察程序。坠床跌倒应急预案患者不慎坠床摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。对患者的情况做初步判断，如测量血压心率呼吸判断患者意识等。医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。遵医嘱开始必要的检查及治疗。酌情向上级领导汇报夜间通知院总值班或二线值班护士长。协助医生通知患者家属。认真记录患者坠床摔倒的经过及抢救过程。填写意外事故报告单。式二份，份自己保存，份交护理部。流程病人不慎坠床跌倒立即测量生命体征，评估损伤程度妥善安置病人通知医生进行必要的检查如线检查等按医嘱处理通知家属嘉兴市中医医院制度汇编年月第三次修订目录第篇医疗管理篇第章临床医疗第节医务管理病历质控管理规定医疗差错事故管理制度医疗质量监控办工作制度住院医师士小时留院制度第二节医疗核心制度检诊制度处方制度医嘱制度关于电脑医嘱处理的规定病例讨论制度会诊制度入出院工作制度转院转科制度知情同意告知制度医患沟通制度值班交接班制度三级查房制度三查七对制度医疗技术管理制度医疗技术准入制度医疗安全不良事件报告制度临床危急值报告管理制度手术管理制度术前手术部位标记手术安全核查制度非计划再次手术监控管理制度加强住院病人管理的若干规定抗生素使用管理制度病区用药规定中医病历书写基本规范第三节重点科室部门管理手术室管理制度麻醉科工作制度重症监护室管理制度放射治疗室工作制度第二章门诊管理门诊工作制度门诊会诊制度门诊病人会诊单门诊医疗质量管理制度门诊医疗文书质量管理制度门诊医疗文书质量检查制度首诊负责工作制度专家专科门诊工作制度专家门诊准入退出制度专家门诊停复诊制门诊