1、“.....应当用双线划在错字上，不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条，病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后个时内据实补记，并加以注明。第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查特殊治疗手术实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者......”。

2、“.....可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门急诊病历书写要求及内容第十条门急诊病历内容包括门诊病历首页门诊手册封面病历记录化验单检验报告医学影像检查资料等。第十二条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名性别年龄工作单位或住址药物过敏史等项目。第十三条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间科别主诉现病史既往史，阳性体征必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等......”。

3、“.....急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。第三章住院病历书写要求及内容第十六条住院病历内容包括住院病案首页住院志体温单医嘱单化验单检验报告医学影像检查资料特殊检查治疗同意书手术同意书麻醉记录单手术及手术护理记录单病理资料护理记录出院记录或死亡记录病程记录含抢救记录疑难病例讨论记录会诊意见上级医师查房记录死亡病例讨论记录等。第十七条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊查体辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录再次或多次入院记录小时内入出院记录小时内入院死亡记录......”。

4、“.....小时内入院死亡记录应当于患者死亡后小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。患者般情况内容包括姓名性别年龄民族婚姻状况出生地职业人院日期记录日期病史陈述者。二主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。三现病史是指患者本次疾病的发生演变诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况主要症状特点及其发展变化情况伴随症状发病后诊疗经过及结果睡眠饮食等般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起段予以记录。四既住史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往般健康状况疾病史传染病史预防接种史手术外伤史输血史药物过敏史等。五个人史，婚育史女性患者的月经史，家族史。六体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温脉搏呼吸血压，般情况，妓肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部胸廓肺部心脏血管......”。

5、“.....直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。七专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。八辅助检查指人院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。九初步诊断是指经治医师根据患者人院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。十书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录是指患者因同种疾病再次或多次住人同医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同人院记录，其特点有主诉是记录患者本次人院的主要症状或体征及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足小时出院的，可以书写小时内人出院记录。内容包括患者姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等。第二十条患者入院不足小时死亡的......”。

6、“.....内容包括患者姓名性别年龄职业人院时间死亡时间主诉入院情况人院诊断诊疗经过抢救经过死亡原因死亡诊断医师签名等。第二十二条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由向患者及其近亲属告知的重要事项等。第二十三条病程记录的要求及内容。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第次病程记录，应当在患者人院。小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。二日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少次......”。

7、“.....对病重患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少天记录次病程记录。三上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断鉴别诊断当前治疗措施疗效的分析及下步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者人院小时内完成。内容包括查房医师的姓名专业技术职务补充的病史和体征诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名专业技术职务对病情的分析和诊疗意见等。四疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期主持人及参加人员姓名专业技术职务讨论意见等......”。

8、“.....交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成接班记录应当由接班医师于接班后小时内完成。交接班记录的内容包括人院日期交班或接班日期患者姓名性别年龄主诉人院情况人院诊断诊疗经过目前情况目前诊断交班注意事项或接班诊疗计划医师签名等。六转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成紧急情况除外转入记录由转人科室医师于患者转入后小时内完成。转科记录内容包括入院日期转出或转入日期患者姓名性别年龄主诉入院情况入院诊断诊疗经过目前情况目前诊断转科目的及注意事项或转入诊疗计划医师签名等。七阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结......”。

9、“.....交接班记录转科记录可代替阶段小结。八抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。九会诊记录含会诊意见是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书定的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见会诊医师所在的科别或者医疗机构名称会诊时间及会诊医师签名等。十术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情术前诊断手术指征拟施手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项等。十术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下......”。