【定稿】医疗质量手册_质量管理手册word文档（存档）

五结果评价院领导小组每周五，每月底和每季度对三个工作组的工作进行考核，发现问题及时整改，不断完善预防医疗事故发生措施，制定更加符合我院情况的质量控制及考核标准。

处理医疗事故预案为了保护患者和医院及其工作人员的合法权益，维护医院工作秩序，保障医疗安全，及时正确合法解决医疗事故，结合医院管理年相关文件精神，特制定本预案。

目的及时正确合法处理医疗事故或医疗纠纷。

尽最大限度保护患者的合法权益，维护医疗秩序。

二预案的启动发生医疗事故或可能发生医疗事故的医疗过失行为时即启动本预案。

三组织设置医院成立以贲继宏院长为组长的处理医疗事故领导小组。

名单如下组长贲继宏副组长苏艳飞成员孟宪章付艳慧许伟力四处理措施及职责全院所有医务人员都有责任和义务向科室负责人或院领导及时报告医疗事故或可能引发医疗事故的医疗过失行为为。

科室负责人接到报告后立即向医务科报告，医务科接到报告后立即赴事故现场，同时向院长报告。

医务科及分管领导应立即对医疗事故或医疗过失行为进行调查核实，得出初步结论，同时组织科内或院内会诊，制定进步诊治方案。

如本院条件限制可以转诊，防止对患者的损害扩大，并将调查结果及会诊结果向患者家属解释，对有异议的相关病历资料和药物器械进行封存。

争取采取合法途径解决纠纷。

在发生医疗事故后的小时之内，领导小组向县卫生局报告，由医务科和护理部配合县卫生局相关部门作好调查取证工作。

如可能导致医患矛盾激化，危及医疗机构医务人员和患者安全的事件，由办公室向派出所报告。

五结果评价对每例医疗事故处理完毕后，医务科应写出书面报告，对发生事故的原因，责任人，事故等级处罚进行分析总结，及时整改处理预案，以防止医务事故和再次发生。

医疗安全防范措施加强医院管理，建立健全落实医院的各项规章制度院级和职能部门在安全行医及医疗质量管理中主要起组织管理宏观控制与协调指导作用，并以不同形式参与医疗质量控制，院长必须坚持定期查房，发现问题及时解决，职能部门通过日常业务活动进行质量检查组织协调，根据医疗质量管理计划和标准，定期组织实施全院性医疗质量检查和分析，针对医疗工作中发现的缺陷和问题进行跟踪检查分析，并制定改进措施，不断修改补充建立健全和完善各项规章制度。

二科室质量控制从种意义上讲，科主任的技术和管理能力决定了该学科的质量水平。

般业务行政职能部门没有能力直接控制质量形成的全过程。

因此，医疗质量管理主要靠科室责任在科主任，科室医疗质量是以科主任负责制形成展开的，环节质量的控制和终末质量的检查评价是科主任的职责，是科主任必须投入较多的时间和精力重点抓好的经常性工作。

然而正如个政策执行效果的好坏，方面取决于制定者的素质，另方取决于执行者的素质，科主任应该严于律己，以身作则，带好头把好关，若个科室频繁出现病人投诉差错甚至事故的话，科主任负有不可推卸的责任。

三认真严格执行落实各项规章制度和技术操作常规以及各类人员岗位职责安全行医是最基本的措施，就是严格格执行认真落实各项规章制度各级人员岗位职责的技术操作常规，也是防范医疗差错乃至医疗事故的有效措施。

临床医学是应用科学，而这些制度职责和常规是行医过程中不断探索总结出来的，是用无数的生命换来的，任何人都不能按照自己的想象，自己的意志来违反这些制度职责和常规，更不能存有侥幸心理而不严格执行制度职责和常规。

三级医师查房制度医疗质量及医疗安全考核细则各班医生必须在岗在位，对病人要热情，不得与病人发生直接冲突，对病人及家属的资询疑问要详细解释，每班巡视病人不得少于三次。

否则每例次扣款元。

对门诊病人及住院病人，必须按病历书写规范及病历管理规定及时书写门诊工作日志门诊病历及住院病历。

所有处方的书写，必须严格执行处方管理规定。

处罚按病历质量评分标准执行。

般急诊病人上级医生小时内查房，危重病人上级医生随请随到及时查房，并由经治医生作好记录。

如不按时完成每例次扣款元。

对新病人危重病人要有交接班记录及床边交接班，并在病历上作好相应记录，巡视病人后也要及时作好病程记录。

否则每例次扣款元。

住院病人血尿常规作为必查项目，其它辅助检查按单病种需要进行，检查结果要及时粘贴，如病人不愿检查，应由病人或直系亲属签字承担责任。

否则每例次扣款元。

对疑难病例和危重病人要组织科内或院内会诊，并作好会诊记录。

否则每例次扣款元。

对会诊转诊病人要严格按病历管理规定执行。

否则每例次扣款元。

急危重病人及特检操作风险意外要向病人及家属交待清楚，履行签字手续，必须搬动做检查时，必须有医护人员跟随抢救，并作好相关记录。

否则每例次扣款元。

凡急诊抢救病人及告病危患者应及时上报医务科，并填写病危通知书。

否则每例次扣款元。

急诊病人须他科会诊时，被请医师须及时应邀赴该急诊病人所在科室，不得过份强调会诊单。

否则每例次扣款元。

小儿用药应严格按药典或有据可查，不得想当然套用剂量。

不得过份向病人强调种药物的疗效，用效果可能要好些介绍为宜。

应用抗生素时，要严格执行医疗机构抗生素应用指南相关规定。

否则每例次扣款元。

夜班医生应随叫随到，不得以任何借口拖延，在非抢救病人时，护士不得执行口头医嘱。

否则每例次扣款元。

危重病人或本班期间病情有变化，值班医生必须做好本班情况记录。

否则每例次扣款元。

院外会诊或请上级医院医师会诊手术，应请示医务科同意后方可进行。

否则每例次扣款元，所导致的切后果均由责任人承担。

凡开展新项目新技术新疗法，必须上报医务科审批。

否则每例次扣款元，所导致的切后果均由责任人承担。

大手术新开展的手术难度大的手术，均应认真进行术前讨论，讨论内容应认真记录，重大手术应邀请有关院领导麻醉科及其它相关科室参加。

否则每例次扣款元。

药剂人员发现处方用药量用法不妥或有配伍禁忌时应与医生联系，改正后才能配方。

否则每例次扣款元。

实习见习医生开的处方，下面必须有实习生见习医生本人的签名，带教老师在上面签名，否则药房拒绝发药。

实习医生见习医生原则上不能书写病历。

否则每例次扣款元。

门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。

否则每例次扣款元，所导致的切后果由责任人承担。

对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。

否则每例次扣款元。

严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。

否则每例次扣款元，所发生的切后果由责任人承担。

不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。

否则每例次扣款元。

严格按麻醉药品精神药品管理规定，做好采购储存保管调配使用回收销毁等工作。

否则每例次扣款元。

严格传染病预检分诊转诊制度，按规定时限填写传染病伤害监测等报告卡，并及时上报。

否则每例次扣款元。

临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。

否则每例次扣款元，所发生的切后果由责任人承担。

要因病论治合理检查合理治疗，严禁开单提成严禁推诿和拒诊病人严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。

否则每例次扣款元。

未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的切损失由相关责任人全额承担。

科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任包括病医疗文书书写缺陷或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。

医疗管理核心制度医疗质量管理制度坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。

建立健全质量保证体系，建立院科两级质量管理组织，配备专兼职人中，负责质量管理工作。

院科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标指标计划措施效果评价及信息反馈等。

加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。

院科两级质量管理组织定期组织活动。

科质量管理小组每月进行次自查，院质量管理委员会每季次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。

定期总结报告反馈。

实行医疗质量管理责任制，建立健全检查考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。

质量检查结果与评优奖惩相结合，并纳入院科两级评审。

门诊首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照专病专治原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第位，以医院整体利益为重，通力协作。

严禁在患者及家属面前争执推诿。

三级医师负责制度在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

医师三级负责制体现在查房手术门诊急诊值班抢救解决疑难医疗文件书写质量管理等。

在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成个完整的诊疗体系。

下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。

若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

查对制度开医嘱处方或进行治疗时，应查对患者姓名性别床号住院号门诊号。

执行医嘱时要进行三查十对。

三查是摆药时查服药注射处置前查服药注射处置后查。

十对是对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期。

清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

给药前，注意询问有无过敏史使用毒麻精神药品时要经过反复核对静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

输血前，需经人查对