【定稿】宜黄县妇幼保健所医疗质量手册_质量管理手册word文档（定稿）

实习医生见习医生原则上不能书写病历。

否则每例次扣款元。

门诊医师估计病人病情需要住院或者对预后难以预料的，如病人或家属拒绝住院，应写好病历并要求病人或家属在病历及登记本上签字。

否则每例次扣款元，所导致的切后果由责任人承担。

对医疗过程中发生的差错事故，科内必须作好登记并及时上报医务科处理。

否则每例次扣款元。

严格按核定科目执业，严禁非专业卫生人员执业，技师只能描述扫描形态，不得下诊断。

否则每例次扣款元，所发生的切后果由责任人承担。

口腔五官科诊疗器械必须人用消毒或使用次性器械。

否则每例次扣款元。

不得非法从事血液疗法，临床输血必须严格掌握适应症并履行签字手续。

否则每例次扣款元。

严格按麻醉药品精神药品管理规定，做好采购储存保管调配使用回收销毁等工作。

否则每例次扣款元。

严格传染病预检分诊转诊制度，按规定时限填写传染病伤害监测等报告卡，并及时上报。

否则每例次扣款元。

临床工作中，要以病人为中心，满足患者合理的服务需求，要维护患者的权利，及时与病人及家属沟通并记好谈话备忘录，要尊重病人的知情权隐私权及选择权，要及时妥善处理并反馈患者的投诉。

否则每例次扣款元，所发生的切后果由责任人承担。

要因病论治合理检查合理治疗，严禁开单提成严禁推诿和拒诊病人严禁私自介绍病人到他处诊治，要严格执行首诊医生负责制。

否则每例次扣款元。

未严格执行合作医疗及医疗保险相关政策所导致的切损失由相关责任人全额承担。

科内发生医疗事故，经调查属医务人员责任包括病医疗文书书写缺陷或科室管理不当所致，所赔付费用由当事人及科室相关人员按院内规定承担。

第章医疗管理核心制度医疗质量管理制度坚持把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。

建立健全质量保证体系，建立院科两级质量管理组织，配备专兼职人中，负责质量管理工作。

院科两级质量管理组织要根据医院分级管理标准要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标指标计划措施效果评价及信息反馈等。

加强对全体人员进行质量管理教育，强化质量意识，积极组织医务人员参与质量管理活动。

院科两级质量管理组织定期组织活动。

科质量管理小组每月进行次自查，院质量管理委员会每季次医疗质量全面检查分析，并做好相应的工作记录。

定期总结报告反馈。

实行医疗质量管理责任制，建立健全检查考评制度，做到逐级负责，责任落实，层层把关。

质量检查结果与评优奖惩相结合，并纳入院科两级评审。

门诊首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第个科室，该科室接诊医师为首诊医师。

首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者，而应热情接待，详细检查，认真书写病历和各种检查申请单，提出诊断和处理意见。

门诊患者到相关科室就诊，首诊医师应以对患者高度负责的精神，详细询问病史，精心进行诊治。

如首诊师经诊查患者后，判断患者病情属他科疾患，应给予认真处理，耐心解释，介绍患者到他科就诊。

如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查，及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊或报告门诊部进行疑难病会诊。

首诊医师邀请其他科室会诊时，被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊，将会诊意见当面向首诊科室医师交待，并做病历记录，必要时协助首诊科室进行诊治。

病情涉及到两科以上的患者，如需住院治疗，应按照专病专治原则根据患者的主要病情收住院，如有争议由门诊部主任根据病情决定，科室不得拒收患者。

在未确定接受科室前，首诊科室医师要对患者全面负责。

各科首诊医师均应以患者为中心，将患者生命安全放在第位，以医院整体利益为重，通力协作。

严禁在患者及家属面前争执推诿。

三级医师负责制度在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示。

即主治医师对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。

医师三级负责制体现在查房手术门诊急诊值班抢救解决疑难医疗文件书写质量管理等。

在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成个完整的诊疗体系。

下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确诊断和处理，由下级医师负责若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，又上级医师负责。

若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

查对制度开医嘱处方或进行治疗时，应查对患者姓名性别床号住院号门诊号。

执行医嘱时要进行三查十对。

三查是摆药时查服药注射处臵前查服药注射处臵后查。

十对是对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期。

清点药品时和使用药品前，要检查质量标签失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

给药前，注意询问有无过敏史使用毒麻精神药品时要经过反复核对静脉给药注意有无变质，瓶口有无松动裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

输血前，需经人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察，保证安全。

手术室接患者时，要查对科别床号姓名性别诊断手术名称术前用药。

手术前，必须查对姓名诊断手术部位麻醉方法及麻醉用药。

凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

药房配方时，查对处方的内容药物剂量配伍禁忌。

发药时，查对药名规格剂量用法与处方内容是否相符查对标签药袋与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效期查对姓名年龄，并交代待用法及注意事项。

输血血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签名工作时要重做次。

发血时，要与取血人共同查对科别病房床号姓名血型交叉配血试验结果血瓶号采血日期血液质量。

检验科采取标本时，查对科别床号姓名检验目的。

收集标本时，查对科别姓名化验单与标本联号标本数量和质量。

检验时，查对试剂，项目化验单与标本是否相符。

检验后，查对目的结果。

发报告时，查对科别病房。

病理科收集标本时，查对科别姓名性别申请单与标本联号标本固定液。

制片时，查对编号标本种类切片数量和质量。

诊断时，查对编号标本种类临床诊断病理诊断。

发报告时，查对科别病房。

放射科检查时，查对科别病房姓名年龄片号部位目的。

治疗时，查对科别病房姓名部位条件时间角度剂量。

发报告时，查对科别病房。

理疗科进行各种治疗时，查对科别病房姓名部位种类剂量时间皮肤。

低频治疗时，查对极性电流量次数。

高频治疗时，检查体表体内有无金属异常。

针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

供应室准备器械包时，查对品名数量质量清洁度。

发器械包时，查对名称消毒日期。

收器械包时，查对数量质量清洁处理情况。

特殊检查室心电图脑电图超声波等检查时，查对科别床号姓名性别检查目的。

诊断时，查对姓名编号临床诊断检查结果。

发报告时，查对科别病房。

其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

医师值班交接班制度各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

每专业科室均须体现三级负责制，即线值班，二线听班，三线咨询。

值班医师必须在上班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。

交接班时，应巡视病室，做好床前交接，全面详细了解危重患者情况。

各科医师在下班前应将危重患者的病情和处理事项记入交班薄，并做好交班准备。

值班医师对危重患者应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班薄。

值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，对急诊入院患者及时检查，填写病历，给予必要的医疗处臵。

值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或听班医师处理。

值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，若患者病情有变化时应立即诊查患者，如到其他科室会诊必须离开时，必须向值班护士说明去向，并保证通讯工具畅通。

每日晨交班会上，值班医师将患者情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交代清楚危重患者情况及尚待处理的工作。

三级医师查房制度及规范为了确保三级医师负责制的认真执行，保证各级临床医师履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。

查房频次及时限主任副主任医师查房每周至少次，应有主治医师住院医师护士长等有关人员参加，住院期间，对般病情的新入院患者的首次查房应在其入院天内完成，对危重患者应有副主任医师以上人员即时查房记录。

主治医师查房对般病情的新入院患者的首次查房应在其入院小时内完成，每周至少次，应由住院医师及有关人员参加，由住院医师负责记录和落实诊疗计划。

对危重患者应随时查房，但至少不少于两次。

住院医师对所管患者要全面负责，对般患者每日至少查房两次，危重患者随时观察病情变化并及时检查处理，执行上级医师指示，书写整理病历，及时完成病程记录，汇总归纳整理分析各种检查化验结果，出现情况及时报告上级医师。

负责检查医嘱执行情况。

参加科室值班。

查房基本规范查房前，在交班会上应明确查房的患者及患者数，以掌握本次查房的概况并能对查房时间加以控制，避免顾此失彼。

下级医师及参加查房的护理人员应做好相应准备工作，如病历影像学资料化验检查报告所需检查器材等。

查房应严格掌握医师级别，作到自上而下逐级严格要求，不能越级行使权利。

查房时做到衣着整洁佩戴胸卡防范严密必须戴口罩，必要时戴手套进行操作，站立时应有站姿，不得斜倚乱靠。

查房不得交头接耳，更不允许说不适宜的语言，以免造成不良影响及后果。

查房时各级医师站位应予严格规定。

主任医师站立于患者右侧主治医师站立于主任医师右侧住院医师站立于患者左侧，与主任医师相对护士长站立于床尾其余相关人员站于周围，但应与主要查房人员保持定距离，以确保充分的检查空间。

带教学生应在上级医师指导下进行各种检查与操作，并必须征得患者本人同意方可进行。

查房内容要求科主任主任医师查房应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。

审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断治疗计划。

审查重大手术的适应证及术前准备情况。

进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗中未能解决的问题。

抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。

主治医师查房要求对新入院危重诊断未明分型不清治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生护士的反映倾听患者陈述，对出转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。

对下级医师的病历和病程记录进行检查，及时发出问题并给予具体帮助和指导。

检查医嘱执行情况。

住院医师查房要求重点巡视危重疑难新入院诊断不清者及手术患者，同时有计划地巡视般患者。

审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进步检查和治疗的意见。

检查医嘱执行情况。

修改医嘱及开特殊检查医嘱。

听取患者对治疗和生活方面的意见并提出建议。

负责修改实习医师书写的病历，帮助实习医师做好新入院患