TOP30【医学PPT课件】冠心病的诊断流程和选择 北京协和医院心内科.ppt文档免费在线阅读

鉴别诊断三冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛心脏综合征或非心原性胸痛。

如何选择冠心病的诊断流程症状最重要，认真仔细去询问体检发现不稳定的表现不是每个病人都需要做每项检查认真学习每项检查的适应症，严格掌握指征，避免选择存在禁忌症的检查客观全面动态地分析每项检查结果，目前每项检查都不是敏感和特异，都有各自的局限性不要漏诊不要误诊最新信息心梗定义由携手制定从病理学角度将急性心梗定义为心肌缺血所致的心肌细胞死亡首次将心梗分型与主要冠脉事件如斑块破裂相关的心肌缺血型继发于氧供需失衡如冠脉痉挛贫血低血压的心肌缺血型具有缺血症状的心源性猝死伴随新发段抬高或左束支传导阻滞或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓型与相关型与支架血栓形心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

有创性检查现代冠心病诊断方法冠状动脉造影冠状动脉内超声有创性检查冠状动脉造影术对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定管重建治疗，需了解心肌较高阴性预测价值，若冠状动脉造影末见狭窄病变，般可不进行有创检查。

但冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠了解缺血部位者。

在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

已行冠状动脉造影计划行血段下降起搏心律预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

类既往血管重建或患者，症状复发，需，年病死率至分中危，年病死率高危，年病死率。

岁以上老年人，计分可能会受影响。

负荷心肌负荷显像运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议类静息心电图异常程度来进行危险分层的指标。

评分运动时间段下降心绞痛指数心绞痛指数运动中无心绞痛运动中有心绞痛因心绞痛需终止运动试验。

评分分低危。

负荷试验心电图运动试验危险分层运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

活动平板评分是经过验证的根据运动时间段压低和运动中心绞痛为终止运动绝对指征。

段抬高。

出现有意义的心律失常收缩压持续降低或血压明显升高收缩压或舒张压。

己达目标心率者负荷试验心电图运动试验负荷试验心电图运动试验有下列情况项者需终止运动试验出现明显症状如胸痛乏力气短跋行症状伴有意义的段变化。

段明显压低压低为终止运动相对指征方案采用方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现段水平或下斜型下降点后，或运动中出现血压下降者。

负荷试验心电图运动试验段点点后心电图运动试验下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定静息心电图段下降完全性左束支传导阻滞预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者负荷试验心电图运动试验心律失常或高度房室传导阻滞未控制的心力衰竭急性肺动脉栓塞或肺梗死主动脉夹层已知左冠状动脉主干狭窄重度主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病严重高血压活动性心肌炎心包炎电解质异常等。

负荷试验绞痛症状明显改变者。

确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

类血管重建治疗后症状明显复发者。

负荷试验心电图运动试验禁忌证急性心肌梗死早期末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征未控制的严重心绞痛诊断无必要常规行或核素心室造影。

超声心动负荷试验心电图运动试验适应证类有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

确定稳定性冠心病的患者心局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。

超声心动核素心室造影类超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

类心电图正常，无心梗病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。

可根据左室功能进行危险分层。

对有心肌梗死病史或异常波者评价左心室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作分钟内可观察到随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平专家共识和或小型试验结果。

超声心动核素心室造影类有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。

评价有陈旧心梗病理性波，症随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平专家共识和或小型试验结果。

超声心动核素心室造影类有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄二尖瓣返流或肥厚性心肌病的患者。

评价有陈旧心梗病理性波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。

可根据左室功能进行危险分层。

对有心肌梗死病史或异常波者评价左心室室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。

超声心动核素心室造影类超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

类心电图正常，无心梗病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断无必要常规行或核素心室造影。

超声心动负荷试验心电图运动试验适应证类有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

类血管重建治疗后症状明显复发者。

负荷试验心电图运动试验禁忌证急性心肌梗死早期末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞未控制的心力衰竭急性肺动脉栓塞或肺梗死主动脉夹层已知左冠状动脉主干狭窄重度主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病严重高血压活动性心肌炎心包炎电解质异常等。

负荷试验心电图运动试验下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定静息心电图段下降完全性左束支传导阻滞预激综合征室性起搏心律正在服用地高辛的患者负荷试验心电图运动试验方案采用方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现段水平或下斜型下降点后，或运动中出现血压下降者。

负荷试验心电图运动试验段点点后负荷试验心电图运动试验负荷试验心电图运动试验有下列情况项者需终止运动试验出现明显症状如胸痛乏力气短跋行症状伴有意义的段变化。

段明显压低压低为终止运动相对指征为终止运动绝对指征。

段抬高。

出现有意义的心律失常收缩压持续降低或血压明显升高收缩压或舒张压。

己达目标心率者。

负荷试验心电图运动试验危险分层运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

活动平板评分是经过验证的根据运动时间段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。

评分运动时间段下降心绞痛指数心绞痛指数运动中无心绞痛运动中有心绞痛因心绞痛需终止运动试验。

评分分低危，年病死率至分中危，年病死率高危，年病死率。

岁以上老年人，计分可能会受影响。

负荷心肌负荷显像运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议类静息心电图异常段下降起搏心律预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

类既往血管重建或患者，症状复发，需了解缺血部位者。

在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

已行冠状动脉造影计划行血管重建治疗，需了解心肌较高阴性预测价值，若冠状动脉造影末见狭窄病变，般可不进行有创检查。

但冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

有创性检查现代冠心病诊断方法冠状动脉造影冠状动脉内超声有创性检查冠状动脉造影术对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下类严重稳定性心绞痛分级级或以上者，特别是药物治疗不能很好缓解症状者证据水平。

无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何证据水平。

心脏停搏存活者证据水平。

患者有严重的室性心律失常证据水平。

有创性检查血管重建，的患者有早期中等或严重的心绞痛复发证据水平。

伴有慢性心力衰竭或左室射血分数明显减低的心绞痛患者证据水平。

无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等。

类无创检查不能下结论或冠心病中高危者，但不同的无创检查结论不致证据水平。

对预后有重要意义的部位后有再狭窄高危的患者证据水平。

有创性检查特殊职业人群必须确诊者，如飞行员运动员等证据水平。

怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者证据水平。

类轻中度心绞痛级患者，心功能好无创检查非高危患者证据水平。

类不推荐行冠状动脉造影严重肾功能不全造影剂过敏精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于正常风险者。

参考指标间接反映或帮助分析了解冠状动脉病变冠状动脉内超声图片冠状动脉内超声是近年发展和应用于临床的项全新的技术。

它不仅能够实时提供探头所到位置的血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态结构和功能。

目前认为它是诊断冠状动脉病变及指导和判断冠状动脉介入治疗效果的又可靠手段因此有活体组织学和冠心病诊断新的金标准之称。

鉴别诊断非心脏性疾病消化系统食道疾病反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后平卧位易发生，可进行相关检查，如食道值测定等。

食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。

食管动力性疾病包括食管痉挛食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。

胆道疾病包括胆石症胆囊炎胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部胸部，可伴消化道症状，腹部超等检查有助于诊断。

溃疡病胰腺病有相应消化系统症状。

鉴别诊断非心脏性疾病胸壁疾病肋骨炎肋软骨炎纤维织炎肋骨骨折胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。

带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈胸椎病等，与颈脊椎动作有关。

肺部疾病肺栓塞肺动脉高压，伴气短头晕右心负荷增加，可做相应检查。

肺部其他疾病肺炎气胸