叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至侧全肺切除术。第章肺部疾病•双侧病变若侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。•双侧病变若病变范围总肺容量不超过，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况期或分期作双侧手术。般先进行病重的侧。分期间隔时间至少半年。•双侧病变若范围广泛，般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。•肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之。四外科治疗手术方法第章肺部疾病五外科治疗效果•局限性支气管扩张手术疗效较好，症状消失或明显改善者约占左右。•弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以预测。第章肺部疾病六典型病例•患者男性，岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血发热年，加重周”。•现病史患者年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，量约，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约，伴发热，体温最高。予抗炎止血退热治疗后好转。后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。周前患者无明显诱因再次出现咯血咳黄绿色痰，伴发占位•肺曲霉菌感染•肺癌•双侧肺下叶支气管扩张症二治疗经过•积极完善各项检查，改善全身情况•术前行充分抗炎治疗以控制肺部感染•手术治疗电视胸腔镜左肺下叶背段切除术，完整切除左肺治疗，为行手术治疗已停药天。第章肺部疾病肺窗左肺下叶背段降主动脉后方可见薄壁囊腔，腔内可见结节。图胸部纵隔窗结节增强扫描后未见明显强化。第章肺部疾病治疗经过术前诊断•左肺下叶热，体温最高，莫西沙星口服治疗周后体温恢复正常。•既往史胆囊炎年腔隙性脑梗年高血压病年，血压最高，目前口服络活喜倍他乐克治疗，血压控制在高脂血症年，规律服用阿司匹林间断咯血，色鲜红，量约，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约，伴发热，体温最高。予抗炎止血退热治疗后好转。后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。周前患者无明显诱因再次出现咯血咳黄绿色痰，伴发状消失或明显改善者约占左右。•弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以预测。第章肺部疾病六典型病例•患者男性，岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血发热年，加重周”。•现病史患者年前无明显诱因出现极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。•肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之。四外科治疗手术方法第章肺部疾病五外科治疗效果•局限性支气管扩张手术疗效较好，症若病变范围总肺容量不超过，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况期或分期作双侧手术。般先进行病重的侧。分期间隔时间至少半年。•双侧病变若范围广泛，般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至侧全肺切除术。第章肺部疾病•双侧病变若侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。•双侧病变液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染加强吸痰•术后加强排痰根据药敏试验选择抗生素支持治疗四外科治疗手术方法•侧病变局限于叶肺段或多段者，可作肺段或肺叶切除术•侧病变若侵犯多菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药支持治疗，给予高蛋白高维生素饮食，纠正营养不良和贫血。第章肺部疾病第章肺部疾病三外科治疗围手术期注意事项•术中双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰评估高分辨确定病变范围，决定手术方式纤维支气管镜用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对有咯血患者，可协助判断出血部位，指导手术切除范围控制感染和减少痰量每日排痰量在以下作痰细肺部疾病二外科治疗禁忌症•般情况差，心肺肝肾等功能不全，不能耐受手术•双肺弥漫性病变•合并肺气肿哮喘或肺源性心脏病者。第章肺部疾病三外科治疗围手术期注意事项•术前手术耐受性血病灶第章肺部疾病外科治疗适应症•般情况较好，心肝肾等重要器官功能可以耐受手术•规范内科治疗六个月以上症状无减轻•病变相对局限•症状明显，如持续咳嗽大量脓痰反复或大量咯血。第章潜在的病因治疗并存疾病控制感染促进排痰解除气道痉挛。•支气管动脉栓塞针对支扩引起的大咯血，尤其是针对不能耐受手术或病变广泛不适合手术者。•外科治疗原则切除病变组织消除肺部感染切除出管远端呈现柱状或囊状扩张。•目前高分辨薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度，是目前支气管扩张最重要的检查手段。第章肺部疾病五治疗•内科治疗消除血营养不良或杵状指趾。第章肺部疾病四影像学检查•胸部线早期轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多紊乱或呈网格蜂窝状改变。•胸部为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道，引起刺激所致的患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重程度病变范围有时不致•慢性感染中毒症状如贫血是清晨起床时可能诱发剧烈咳嗽咳痰，这可能是由于扩张支气管内积存的脓液引流人近端气道，引起刺激所致的患者有程度不等的咯血，咯血量与病情严重程度病变范围有时不致•慢性感染中毒症状如贫血营养不良或杵状指趾。第章肺部疾病四影像学检查•胸部线早期轻度支气管扩张可无明显异常，随着病情发展可出现肺纹理增多紊乱或呈网格蜂窝状改变。•胸部为局限性炎症浸润，肺容积减小，支气管远端呈现柱状或囊状扩张。•目前高分辨薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度，是目前支气管扩张最重要的检查手段。第章肺部疾病五治疗•内科治疗消除潜在的病因治疗并存疾病控制感染促进排痰解除气道痉挛。•支气管动脉栓塞针对支扩引起的大咯血，尤其是针对不能耐受手术或病变广泛不适合手术者。•外科治疗原则切除病变组织消除肺部感染切除出血病灶第章肺部疾病外科治疗适应症•般情况较好，心肝肾等重要器官功能可以耐受手术•规范内科治疗六个月以上症状无减轻•病变相对局限•症状明显，如持续咳嗽大量脓痰反复或大量咯血。第章肺部疾病二外科治疗禁忌症•般情况差，心肺肝肾等功能不全，不能耐受手术•双肺弥漫性病变•合并肺气肿哮喘或肺源性心脏病者。第章肺部疾病三外科治疗围手术期注意事项•术前手术耐受性评估高分辨确定病变范围，决定手术方式纤维支气管镜用以排除支气管内异物或肿瘤，同时对有咯血患者，可协助判断出血部位，指导手术切除范围控制感染和减少痰量每日排痰量在以下作痰细菌培养和药物敏感试验，以指导临床用药支持治疗，给予高蛋白高维生素饮食，纠正营养不良和贫血。第章肺部疾病第章肺部疾病三外科治疗围手术期注意事项•术中双腔气管插管防止术中支气管扩张囊腔中的痰液流入健侧肺，造成窒息或健侧肺感染加强吸痰•术后加强排痰根据药敏试验选择抗生素支持治疗四外科治疗手术方法•侧病变局限于叶肺段或多段者，可作肺段或肺叶切除术•侧病变若侵犯多叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作多叶甚至侧全肺切除术。第章肺部疾病•双侧病变若侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，估计痰或血主要来自病重的侧，可作单侧肺段或肺叶切除术。•双侧病变若病变范围总肺容量不超过，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况期或分期作双侧手术。般先进行病重的侧。分期间隔时间至少半年。•双侧病变若范围广泛，般不宜作手术治疗。但若反复大咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺以抢救生命。•肺移植是重度支气管扩张可供选择的治疗手段之。四外科治疗手术方法第章肺部疾病五外科治疗效果•局限性支气管扩张手术疗效较好，症状消失或明显改善者约占左右。•弥散性病变和多肺段切除患者，手术效果常难以预测。第章肺部疾病六典型病例•患者男性，岁，“咳黄绿脓臭痰，伴间断咯血发热年，加重周”。•现病史患者年前无明显诱因出现间断咯血，色鲜红，量约，咳黄绿色脓臭痰，每日总量约，伴发热，体温最高。予抗炎止血退热治疗后好转。后症状反复发作，规律抗生素及云南白药治疗。周前患者无明显诱因再次出现咯血咳黄绿色痰，伴发热，体温最高，莫西沙星口服治疗周后体温恢复正常。•既往史胆囊炎年腔隙性脑梗年高血压病年，血压最高，目前口服络活喜倍他乐克治疗，血压控制在高脂血症年，规律服用阿司匹林治疗，为行手术治疗已停药天。第章肺部疾病肺窗左肺下叶背段降主动脉后方可见薄壁囊腔，腔内可见结节。图胸部纵隔窗结节增强扫描后未见明显强化。第章肺部疾病治疗经过术前诊断•左肺下叶占位•肺曲霉菌感染•肺癌•双侧肺下叶支气管扩张症二治疗经过•积极完善各项检查，改善全身情况•术前行充分抗炎治疗以控制肺部感染•手术治疗电视胸腔镜左肺下叶背段切除术，完整切除左肺下叶囊实性结节图。术后恢复顺利。三最终病理诊断左肺下叶曲霉菌感染第章肺部疾病图切除标本照片大小约囊实性肿物，其内较多坏死组织病理诊断送检肺组织内可见囊壁样成分，被覆假纤毛柱状上皮及鳞状上皮，伴有炎性细胞浸润，其中可见少量霉菌，符合肺曲霉菌感染。第章肺部疾病推荐参考阅读文献中华内科杂志编辑委员会侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则草案中华内科杂志中华内科杂志编辑委员会血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则草案中华内科杂志,张国良主编实用胸部外科学,中国医药科技出版社,第章肺部疾病第三节肺和支气管肿瘤第章肺部疾病本章知识要点难点重点肺癌的分型病理分型及各型特点对诊断有意义的临床表现熟悉肺癌的检查及诊断方法鉴别诊断肺癌的转移规律分期和治疗原则支气管肿瘤的类型及治疗原则肺良性肿瘤和肺转移瘤治疗原则第章肺部疾病肺癌发病的主要原因••••人口增长和人口老龄化进程加剧•城市工业化现代化进程加快•空气污染和环境污染加剧•科技进步与医学现代化进程加快第章肺部疾病二肺癌的病理分型肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。肺癌病理学分类采用世界卫生组织的病理分型标准，按细胞类型分为九种，常见的肺癌有四种。第章肺部疾病二肺癌的病理分型鳞状细胞癌与吸烟密切，男性占多数。常为中心型肺癌。腺癌近年来发病率上升明显，已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄普遍低于鳞癌和小细胞肺癌，多为周围型。小细胞癌与吸烟密切。老年男性中心型多见，很早可出现淋巴和血行转移，预后差。大细胞癌相对少见，与吸烟有关。周围型多见。部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。第章肺部疾病三肺癌的扩散和转移•直接扩散癌肿可沿支气管壁向支气管腔内生长穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移侵犯胸壁纵隔内其他组织和器官。•淋巴转移经支气管和肺血管周围的淋巴管道，经肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。淋巴结转移也可以在对侧，即交叉转移。•血行转移最常