司匹林哮喘•哮喘患者的妊娠•月经性哮喘•职业性哮喘变应性鼻炎鼻窦炎与哮喘变应性鼻炎患者有哮喘变应性鼻炎而无哮喘的患者则多有气道高反应显者，前驱期症状通常也相当明显。•阵发性发作阵发性发作是支气管痉挛，严重通气功能障碍的表现。•夜间哮喘发作的程度常反映着哮喘的严重度重症病人平卧入睡后即喘中度哮喘病人在睡后发作轻者睡笃，随时可能发生心跳和呼吸骤停。。哮喘发作的危险征象哮喘发作过程•前驱期症状常以过敏性鼻炎的症状为先兆，伴胸闷轻咳有粘痰而又不易咯出。季节性发作明动和说话受限，夜间呼吸困难显著，取前倾位，极度焦虑烦躁大汗淋漓，甚至出现嗜睡和意识障碍，口唇指甲发绀等。哮鸣音由强减弱，甚至消失，而全身情况不见好转，呼吸浅快，甚至神志淡漠和嗜睡，则表明病情危炎症是持续存在的哮喘严重度因人而异，未必与症状发作的频率和持续时间有关，患者的哮喘严重度可以因时而异哮喘的症状特点喘息症状频发，持续甚至迅速加剧，气促，体力活••••哮喘引起喘鸣呼吸困难胸闷和咳嗽，特别是夜间或清晨哮喘发作或加重是发作性的，但气道诊断哮喘症状•症状喘息和呼吸困难是最常见的两组症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽•发作性和周期性•夜间加重•季节性和家族史•伴随特应性疾病哮喘发作的典型症状•表示作用强度等级，表示增加，表示减少，目前还不清楚胆碱能受体为胆碱能受体的种类型，称为毒蕈碱型胆碱能受体哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状分泌分泌分泌气管上皮分泌分泌分泌分泌分泌肥大细胞分泌分泌分泌分泌分泌微血管渗出渗出注上皮脱落人呼吸道自主神经介质受体受体效应细胞受体受体胆碱能受体血管活性肠肽物质平滑肌收缩舒张收缩舒张收缩粘膜下腺体分泌分泌,哮喘患者正常人气道炎症炎症过程粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润基底膜增后粘液栓•哮喘患者气道主要炎症细胞是嗜酸粒细胞，但重症哮喘，尤其是哮喘急性加重时，组织和体液中性粒细胞增多。•患者型细胞因子反应为主•哮喘患者型细胞因子反应为主粘液分泌粘液分泌激素治疗反应气道炎症细胞浸润的可变性•患者气道最主要的炎症细胞是中性粒细胞，但也可见嗜酸粒细胞增多，而且与嗜酸粒细胞不增多的患者比较，吸入皮质激素的疗效更明显。氧化作用氧化作用炎症效应全气道周围气道气道高反应性气道高反应性上皮细胞脱落上皮细胞化生纤维化纤维化不累及肺实质肺实质破坏化和激活的影响，因此与过敏反应及支气管哮喘有关。与哮喘气道炎症的区别哮喘炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞炎症介质组胺等，其中在机体对寄生虫感染及过敏性炎症中起重要作用，包括对的产生肥大细胞分化嗜酸粒细胞的生长趋比例失衡比例失衡，即的优化及其相关细胞因子的释放在哮喘发病机制中占着重要地位。淋巴细胞产生和，在机体对抗病毒及细菌感染中起重要作用。细胞为辅助细胞，分泌限的主要机制是小支气管平滑肌收缩小支气管黏膜的水肿黏膜下以嗜酸粒细胞为主的炎性细胞浸润黏膜腺体的分泌功能亢进，造成分泌物阻塞，黏膜结缔组织腺体及上皮层的增生与肥厚气道重塑等。比限的主要机制是小支气管平滑肌收缩小支气管黏膜的水肿黏膜下以嗜酸粒细胞为主的炎性细胞浸润黏膜腺体的分泌功能亢进，造成分泌物阻塞，黏膜结缔组织腺体及上皮层的增生与肥厚气道重塑等。比例失衡比例失衡，即的优化及其相关细胞因子的释放在哮喘发病机制中占着重要地位。淋巴细胞产生和，在机体对抗病毒及细菌感染中起重要作用。细胞为辅助细胞，分泌等，其中在机体对寄生虫感染及过敏性炎症中起重要作用，包括对的产生肥大细胞分化嗜酸粒细胞的生长趋化和激活的影响，因此与过敏反应及支气管哮喘有关。与哮喘气道炎症的区别哮喘炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞巨噬细胞巨噬细胞炎症介质组胺氧化作用氧化作用炎症效应全气道周围气道气道高反应性气道高反应性上皮细胞脱落上皮细胞化生纤维化纤维化不累及肺实质肺实质破坏粘液分泌粘液分泌激素治疗反应气道炎症细胞浸润的可变性•患者气道最主要的炎症细胞是中性粒细胞，但也可见嗜酸粒细胞增多，而且与嗜酸粒细胞不增多的患者比较，吸入皮质激素的疗效更明显。•哮喘患者气道主要炎症细胞是嗜酸粒细胞，但重症哮喘，尤其是哮喘急性加重时，组织和体液中性粒细胞增多。•患者型细胞因子反应为主•哮喘患者型细胞因子反应为主,哮喘患者正常人气道炎症炎症过程粘液腺增生水肿平滑肌肥大及收缩中性粒细胞嗜酸粒细胞浸润基底膜增后粘液栓上皮脱落人呼吸道自主神经介质受体受体效应细胞受体受体胆碱能受体血管活性肠肽物质平滑肌收缩舒张收缩舒张收缩粘膜下腺体分泌分泌分泌分泌分泌气管上皮分泌分泌分泌分泌分泌肥大细胞分泌分泌分泌分泌分泌微血管渗出渗出注表示作用强度等级，表示增加，表示减少，目前还不清楚胆碱能受体为胆碱能受体的种类型，称为毒蕈碱型胆碱能受体哮喘的诊断肺功能检查诊断哮喘气流受阻导致的各种症状诊断哮喘症状•症状喘息和呼吸困难是最常见的两组症状发作性呼吸困难喘憋胸闷咳嗽•发作性和周期性•夜间加重•季节性和家族史•伴随特应性疾病哮喘发作的典型症状•••••哮喘引起喘鸣呼吸困难胸闷和咳嗽，特别是夜间或清晨哮喘发作或加重是发作性的，但气道炎症是持续存在的哮喘严重度因人而异，未必与症状发作的频率和持续时间有关，患者的哮喘严重度可以因时而异哮喘的症状特点喘息症状频发，持续甚至迅速加剧，气促，体力活动和说话受限，夜间呼吸困难显著，取前倾位，极度焦虑烦躁大汗淋漓，甚至出现嗜睡和意识障碍，口唇指甲发绀等。哮鸣音由强减弱，甚至消失，而全身情况不见好转，呼吸浅快，甚至神志淡漠和嗜睡，则表明病情危笃，随时可能发生心跳和呼吸骤停。。哮喘发作的危险征象哮喘发作过程•前驱期症状常以过敏性鼻炎的症状为先兆，伴胸闷轻咳有粘痰而又不易咯出。季节性发作明显者，前驱期症状通常也相当明显。•阵发性发作阵发性发作是支气管痉挛，严重通气功能障碍的表现。•夜间哮喘发作的程度常反映着哮喘的严重度重症病人平卧入睡后即喘中度哮喘病人在睡后发作轻者睡后后发作。典型症状和体征无季节性哮喘•有明显的过敏体质，对多种变应原过敏•气道的慢性炎症比较严重•肺功能受损已经比较严重•哮喘合并支气管扩张或慢性支气管炎•没有接受规范化的系统治疗。哮喘的伴随症状和特殊类型•变应性鼻炎•变应性皮炎•运动性哮喘•阿司匹林哮喘•哮喘患者的妊娠•月经性哮喘•职业性哮喘变应性鼻炎鼻窦炎与哮喘变应性鼻炎患者有哮喘变应性鼻炎而无哮喘的患者则多有气道高反应性慢性鼻窦炎患者有哮喘儿童哮喘患者有鼻炎,有鼻窦炎哮喘患者有鼻炎呼吸困难和肺哮鸣音显著，持续小时以上。常伴有高碳酸血症或需要机械通气。对各种抗哮喘的反应差。通常需要多个疗程的非吸入糖皮质激素治疗。水分和热量消耗巨大。哮喘持续状态肺功能检查的意义•直接评价气流受限评估基础肺功能，确立气流阻塞的诊断和鉴别诊断最大呼气流速最大呼气流速变异率•间接评价气道高反应性气道激发试验非特异性特异性运动激发的气道反应性儿童狭义运动性哮喘广义运动性哮喘支气管舒张可逆发病年龄多为儿童期或青少年期多起于中年常见病因遗传变应原诱发因素多为吸烟者，或与有害气体或颗粒暴露有关气道炎症细胞肥大细胞嗜酸粒细胞中性粒细胞特征性症状喘鸣呼吸困难，常伴其他变应性疾病以咳嗽咳痰为主病情演化发作性周期性进行性气道可逆，而且绝对值通常，另有不完全可逆的诊断标准变异率加重期通常通常激素疗效多数效果良好对喘鸣症状有定疗效哮喘严重程度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续哮喘长期管理严重度分级症状夜间症状四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁三级中度持续每日有症状每日应用激动剂发作时影响活动次周预计值二级轻度持续次周但次月预计值变异率级间歇发作次周发作间歇无症状次月预计值的正常,变异率病人出现任何个严重度的征象，就足够将病人归入该级内哮喘治疗前临床特征严重度分级•间歇发作症状发作少于每周次短暂的急性加重夜间症状不超过每月次或预计值或变异率•轻度持续症状发作多于每周次，但少于每月次急性加重可能影响日常活动或睡眠夜间症状多于每月次或预计值或变异率哮喘治疗前临床特征严重度分级•中度持续每天都有症状急性加重可能影响日常活动或睡眠夜间症状多于每周次或预计值或变异率•重度持续每天都有症状频繁急性加重频繁发作夜间哮喘症状体力活动受限或预计值或变异率环境危险因素基因气道炎症气道狭窄症状结果治疗出生诱发运动病毒感染变应原暴露重塑持续肺功能障碍死亡哮喘发展的基本程序及治疗针对性哮喘临床控制的概念•哮喘控制的定义有多种方法，总的来说，“控制”可能提示疾病已不再发生得到预防或者已经治愈。然而，至今尚难达到。•哮喘完全控制通常需要通过治疗实现，为此应设法达到控制和延长哮喘控制周期，而且应保证治疗的安全性，避免不良反应，治疗费用也应充分考虑。哮喘长期控制的目标•达到和维持症状控制•维持正常的活动水平，包括运动•维持肺功能尽可能地接近正常•预防哮喘发作急性加重•避免哮喘药物的不良反应•预防哮喘死亡。实际上版本上的句话就充分表达了系列活动的目的哮喘临床控制的标准•无或次周白天症状•无日常活动包括运动受限•无夜间症状和因哮喘憋醒•无或次周使用缓解用药的需求•肺功能正常或接近正常•无哮喘急性加重哮喘管理计划部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访建立个人诊治计划哮喘分级治疗的基本方案级级级级级哮喘教育和环境控制按需使用按需使用和选择以下控制性药物般不需控制性药物以下方案选择其以下方案选择其选择或增加以下种或多种替换或增加以下种或二种小剂量小剂量中到大剂量口服糖皮质激素最低剂量白三烯调节剂中或大剂量白三烯调节剂抗抗体小剂量白三烯调节剂缓释茶碱小剂量缓释茶碱全球哮喘防治创议•速效吸入型受体激动剂•包括短效受体激动剂•抗胆碱能药物•短效口服受体激动剂•短效茶碱•全身性皮质激素缓解性药物•糖皮质激素吸入口服•长效受体激动剂吸入口服•抗白三烯药物•缓释茶碱•色甘酸钠•抗控制性药物哮喘常用吸入治疗药物•吸入皮质激素丙酸倍氯松布地奈德氟替卡松•吸入长效受体激动剂沙美特罗福莫特罗•吸入速效受体激动剂沙丁胺醇特布他林•抗胆碱药异丙托溴铵爱全乐噻托溴胺思力华•吸入复方制剂沙美特罗替卡松舒利迭布地奈德福莫特罗信必可复方异丙托溴铵可必特口服哮喘治疗药•白三烯调节剂孟鲁司特顺尔宁•口服皮质激素泼尼松泼尼松龙地塞米松•口服受体激动剂特布他林博利康尼丙卡特罗美普清班布特罗•茶碱类氨茶碱茶碱缓释片多索茶碱•抗过敏