【PD93页】肿瘤中心医疗质量管理与持续改进记录表.doc文档修订稿

提高科室业务学习的，严格按规定及时准确完整书写医疗文书。

行三基培训，每季度组织技能操作考核。

加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会部分内容简介，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控评价反馈，每本病历均由住院医师副主任医师科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行次全面的分析评估，半年总结次，检查处理情况及时进行通报。

每月组织进行三基培训，每季度组织技能操作考核。

加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时准确完整书写医疗文书。

科主任为科室医疗质量第责任人，并确定住院医师副主任医师科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。

每月进行业务学习次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点月份病历书写二月份三级查房制度落实三月份死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份交接班制度的落实五月份查对制度的落实六月份会诊制度的落实七月份知情谈话制度的落实八月份抗菌药物的合理使用九月份分级护理制度十月份药品不良反应报告十月份医院感染报告十二月份医院感染暴发的应急处理科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员陈绍锋主要检查内容病历书写医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等病历不及时完成责任人关春红首页漏项目责任人关春红马志远医嘱用商品名责任人关春红马志远表格病历有空项责任人马志远病历书写简单欠分析责任人关春红马志远上级医生查房记录过简责任人关春红辅助检查不完善责任人关春红马志远改进措施病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习强调加强工作责任心加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

效果评价病历书写质量有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远简爱华主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等主任没有按时查房责任人陈国光主任查房没有详细分析责任人陈国光主任查房记录过简责任人关春红主任查房记录有时欠主任签名责任人陈国光改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房方面可以传帮带，也可以及时发现质量问题。

效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远简爱华主要检查内容死亡病例讨论和疑难病例讨论医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等参加人员不太齐全。

分析问题太简单。

记录不够完整。

责任人陈国光马志远关春红改进措施加强学习，提高认识。

加强工作责任心。

加强业务培训，提高业务水平和分析问题解决问题的能力。

效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远简爱华主要检查内容交接班制度的落实医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等医生有时未做到床边交接班。

医生有时交接班不够详细。

医生交接班记录不够具体。

责任人马志远关春红改进措施加强学习，提高认识。

加强工作责任心。

加强业务培训，提高业务水平和分析问题解决问题的能力。

效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远远改进措施加强相关制度的学习，提高认识。

加强工作责任心。

加强相关知识的培训。

效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远简爱华主要检查内容医院感染报告医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等个别迟报。

个别漏报。

报告意识有待提高。

责任人关春红马志远改进措施加强相关法律法规的学习，提高认识。

加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。

建章立制，明确责任，与奖金挂钩。

效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期检查人员陈国光马志远简爱华主要检查内容医院感染暴发的应急处理医疗质量存在问题包括患者姓名住院号存在问题相关责任人等医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。

对医院感染诊断标准掌握不十分到位。

责任人主任医生改进措施加强对相关制度的学习加强对医院感染知识的培训加强工作责任心建章立制，加强管理效果评价有所改进质控员签字陈国光年月日科主任签字陈国光年月日医务科质控科医疗质量检查反馈存在病历迟归现象。

二存在传染病漏报现象三存在医院感染病例漏报现象四用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施加强教育提高认识二加强业务培训，提高业务能力三加强监督检查，及时发现问题，及时处理四明确责任，加强责任追究。

科主任签字陈国光年月日医疗质量管理与持续改进记录表科室神经内科年度年医疗质量持续改进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

每年度科室要制订医疗质量持续改进计划实施方案及医疗质量控制指标。

科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长陈国光主任成员简爱华护士长马志远副主任医师质控员陈国光主任兼科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第责任人。

具体职责分工陈国光主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

马志远副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

简爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核。

年度科室质量控制计划需要改进的内容医疗制度医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。

加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

加强全员培训，医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标。

二病历书写病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性体检的全面性和准确性上级医生查房的及时性和记录内容的规范性日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录死亡记录和死亡讨论记录等治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检查治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用更改停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神麻醉处方的合格率等归档病历是否及时上交，项目是否完整三护理及医院感染管理各班职责落实情况基础护理符合率及并发症发生率专科护理到位情况病房管理情况是否安静整洁舒适安全护理文书书写的规范性急救药品器械的管理医院感染突发事件应急处理能力医院感染散发病历报告落实情况清洁消毒灭菌执行情况手卫生与自身防护落实抗菌药物合理使用次性无菌物品是否按规范使用多重耐药菌的预防与控制医疗废物的管理加强医院感染预防与控制的各项工作。

二改进措施肿瘤中心医疗质量管理与持续改进记录表医疗质量持续改进记录表填写要求科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员组长陈绍锋主任成员罗爱华护士长董粉英副主任医师质控员陈绍锋主任兼科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。

科室主任是科室质量管理的第责任人。

具体职责分工陈绍锋主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。

董粉英副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和考核。

罗爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核。

年度科室质量控制计划需要改进的内容医疗制度医疗技术重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制