液进行次监测，使用中的化学消毒液细菌 含量，无菌器械保存液不得检出任何微生物。 每月对无菌物品，常规医疗器械进行随机抽样检测，进入人体组织的医疗物品器械不 得检出任何微生物，接触粘膜的器械物品应。接触皮肤的器械物品应， 。 输液器，注射器及次性使用的输注器针头每月或每批抽检热源监测，结果必须阴 性。 每月对透析液进水及出水进行次监测，细菌数应分别，。疑 有透析液污染或出现严重感染病例时，应对原水口软化水出口反渗水出口，透析液配液口进 和监测。 五所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。 六对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。 七医院感染管理办公室每季度对全院消毒灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测， 综合分析后反馈临床科室，指导工作。 八对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，应迅速报告医院感染管理办公室，以 便及时采取有效控制措施。 九各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，年不得少于次。 六医院感染管理在职教育制度 为了预防和控制医院感染的发生，将医院感染教育培训纳入医院在职教育计划中。 制定临床科室医院感染知识学习制度，要求各科室定期组织学习，达到普及医院感染知 识的目的。 医院感染管理的专职干部每年应参加省级以上继续教育培训次，以提高医院感染管 理的理论水平。 医院感染管理兼职监控人员，每年应进行次专业知识培训，更新知识，提高控制医 院感染的实际工作能力。 对全院医务人员每年进行次医院感染控制知识的专题讲座，提高医务人员控制医院 套后应立即洗手，必要时进行手消毒。 在诊疗护理操作过程中，有可能发生血液体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员 应当戴手套，具有防渗性的口罩，防护眼镜。有可能发生血液体液大面积飞溅或者有可能污染第部分医院感染管理制度 医院感染管理制度 根据中华人民共和国传染病防治法卫生部医院感染管理规范试行卫生部消 毒技术规范制定医院感染管理制度。 医院感染管理工作在业务副院长领导下，由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染 控制规划管理制度，医院感染管理办公室负责组织实施。各科室部门医院感染管理小组负 责落实。 医院职工应自觉遵守医院感染管理制度，不断的提高对医院感染的认识，有效地预防与 控制医院感染的发生，杜绝医院感染暴发事件流行。 各科室部门应认真执地医院感染管理规范试行中的各项管理措施，按要求进 行监测，资料保存完整。 医务人员在进行诊断治疗护理操作时应严格遵守无菌技术隔离技术，不得违反操 作规程，不得随意简化和变更操作程序。 医院对各科室部门医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测监督检查，综 合分析，全面评估，进行奖惩。 医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准，新建或改建工程应经医院感染管理委员公 审定后方可施工。 对违反医院感染管理制度规定而造成不良后果者，视情节轻重予以教育或严肃处理， 情节恶劣并构成犯罪者按相关法律法规追究相应责任。 二医院感染管理科办公室工作制度 加强政治和业务现代管理知识学习，不断提高自身政治业务素质和管理水平。 负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。 健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。 深入科室监督检查全院有关医院感染管理制度执行情况。 做好全院医院感染发病率医院感染危险因素及高危人群医院感染漏报率等监测，调 查收集整理分析各监督测资料，并按要求上报。 定期对医院师应在小时内登记，并报告感染管理办公室。 临床医务人员发现有医院感染流行暴发趋势时，立即向科主任报告，科内应在小时内向感染管理办公室报告，并积极协助调查发病原因，寻找感染源和感染途径，采取有效控制措 施，控制蔓延。 医院感染管理办公室每月对散发病例进行汇总，对监测资料进行分析并向主管领导报告。 发现有医院感染流行趋势或医院感染暴发流行时，医院感染管理办公室人员应深入临床 调查分析，采取有效控制措施，减少或杜绝感染病例的蔓延，小时内向医院领导报告。 确定有医院感染暴发流行趋势时医院应在小时内向所在地疾控中心报告。 五消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度 根据医院感染管理规范要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境 卫生学进行经常地定期监测。 压力蒸汽灭菌程序监测 每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号压力温度时间灭菌物品等项目，以及灭 菌操作者检查者签名。 每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人包 内应用化学指示卡作包裹控制监测预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行次试验，作为设备 控制监测。 每月应进行次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位， 新设备启用前或维修后均应监测。 监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有 卫生许可证的规定产品，所用指示胶带指示卡指示剂不得超过产品规定的有效期。 二环氧乙烷气体灭菌程序监测 经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带，胶带上应注明灭菌日期责任人， 包内应用化学指示卡监测。 每月进行次生物指示监测。 三紫外线灯管强度监测 每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应，旧灯管应， 的紫外线灯管不得使用。 室内紫外线消毒每立米，照射时间分钟。 每次紫外线消毒后，应逐项填写在统制定的紫外线消毒登记本消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意见，并及时向全 院反馈。定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗 生素参考。 对进入医院的次性医疗器具卫生用品消毒药械的购置使用及用后的处理进行监 督监测及管理。 对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调 查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。 负责全院各级各类人员预防控制医院感染知识与技能的培训考核。 定期将医院感染管理信息反馈给各科室并负责协调各科室间的医院感染管理工作。 三医院感染发病率监测制度 认真执行医院感染病例上报的有关规定，降低医院感染发病率漏报率，杜绝医院感染 的暴发流行。 临床科室医院感染管理人员，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监督，并 采取有效地防治措施。 各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准，对所经治的病人实 施主动而连续的监测。 对疑似和确诊的医院感染病例，留取临床标本，进行实验室检查，包括病原体的直接检 查分离培养及抗原抗体的检测和药敏试验。 对已确诊的医院感染病例，经管医师必须填写医院感染病例登记表，要求项目填写齐全， 字迹清楚，由医院感染管理办公室统回收病人出院后应在出院病历首页医院感染栏内， 如实填写。 医院感染管理专兼职人员应定期和不定期的深入高危科室，对高危人群实施前瞻性 监测。 旦有医院感染暴发流行的趋势，科室应立即上报不得隐瞒，医院感染管理办公室负责 组织人员进行调查采样，迅速采取有效的措施。 医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料，每月对全院医院感染 发病率各科室发病率感染部位发病率进行统计，每季定期对上述各项监督资料及感染高危科 室高危人群危险因素进行分析评估和反馈。 四医院感染病例监测登记报告制度 科室发生医院感染散发病例，监控医性仪器 设备器具材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉精神放射性毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法 律行政法规和国家有关规定，标准执行。 类别特征常见组或者废物名称 感染性 废物 携带病原微生 物具有引发感 染性疾病传播 危险的医疗废 物 被病人血体液排泄物污染的物品，包括 棉球棉签引流棉条纱布及其他各种敷料 次性使用卫生用品次性使用医疗用品及次性医疗器 械 废弃的被服 其他被病人血液体液排泄物污染的物品。 医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病人产生的生活 垃圾。 病原体的培养基标本和菌种毒种保存液。 各种废弃的医学标本。 废弃的血液血清。 使用后的性使用医疗用品及次性医疗器械视为感染性废物。 病理性 废物 诊疗过程中产 生的人体废弃 物和医学实验 动物尸体等 手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织器官等。 医学实验动物的组织尸体。 病理切片后废弃的人体组织病理腊块等。 损伤性 废物 能够刺伤或者 割伤人体的废 弃的医用锐器 医生针头缝合针。 各类医用锐器，包括解剖刀手术刀备皮刀手术锯等。 载玻片玻璃试管玻璃安瓿等。 药物性 废物 过期淘汰 变质或者被污 染的废弃的药 品 废弃的般性药品，如抗生素非处方类药品等。 废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括 致癌性药物，如硫唑嘌呤苯丁酸氮芥萘氮芥环孢霉素 环磷酰胺苯丙胺酸氮芥司莫司汀三苯氧氨硫替派等 可疑致癌性药物，如顺柏丝裂毒素阿霉纱苯马比妥等 免疫抑制剂。 废弃的疫苗血液制品等。 化学性 废物 具有毒性腐 蚀性易燃易 爆性的废弃的 化学物品 医学影像室实验室废弃的化学试剂。 废弃的过氧乙酸戊二醛等化学消毒剂。 废弃的汞血压计汞温度计。 十三次性使用无菌医疗用品具需用次性注射器输液血器数量领 条，护士凭领条到供应室领取。门诊急诊科登记治疗处置人数，治疗人