1、“.....有重点护理环节的管理应急预案及处理程序。完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落病人跌倒摔伤烫伤压疮等。六关键环节重点部门重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科重症监护病房血液净化室手术室供应室等。七建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度投诉管理制度等。八建立和完善护理会诊护理病历讨论和护理查房制度。九建立质量可追溯机制，有年季月质量分析信息反馈整改措施效果评价。每年定期或不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。三查对制度医嘱查对制度转抄和处理医嘱后要做到每班查对，并在医嘱查对本上注明查对结果，查对者须签全名。对有疑问的医嘱必须问清楚后方可执行。抢救病人时医生下达的口头医嘱，执行者须复诵遍，经双方核实无误后执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。整理转抄长期医嘱执行单输液注射服药其他治疗后须经二人查对。医嘱必须每班查对......”。

2、“.....护士长每周大查对医嘱次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名。二服药注射处臵查对制度服药注射处臵时必须严格执行三查七对注意制度。三查摆药后查服药注射处臵前查服药注射处臵后检查。七对对床号姓名药名剂量浓度时间和用法。注意用药过程中应严密观察药效及副作用，做好记录。备药前要检查药品质量，注意水剂片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。摆药后必须经第二人核对方可发药。对易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史使用毒麻限剧药时，用药须反复核对，用后保留空安瓿用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。发药注射输液时，如病人提出传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。八病人床单位布类用品餐具便器，做到人用消毒，病人出院转科或死亡后进行终末处理......”。

3、“.....二护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。三严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。四未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。五护士注册管理首次注册每年次护理专业中专及以上学历，完成临床实习八个月......”。

4、“.....护士再次注册每五年次从事护理工作的注册护理人员。自觉遵守护士条例有关规定。年度考核及继续教育学分合格者六护理部或科护士长要定期检查各科室排班，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。二护理质量管理制度有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导检查考核监督和协调职责。二制定护理质量标准考核办法和持续改进方案。三制定年度护理质量管理目标和措施，有年季月质量分析以及信息反馈整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。四每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。五检查护理质量标准落实情况，并有记录实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率。实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重大手术和疑难病人作为重点管理，专科护理到位。危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率......”。

5、“.....急救物品齐备完好率。按照卫生部病历二病人出院制度三病人转院转科制度四病人饮食制度五病人健康教育制度六探视和陪伴管理制度七护士长值班制度八护理人员培训制度九临床教学管理制度十护理科研或学术交流管理制度十护理质量管理委员会工作制度十二物品药品管理制度十三实习护生进修生管理制度十四病房安全制度十五手卫生规范与质量监管制度第三章临床护理工作制度急诊护理工作制度二门诊护理工作制度三病人外出检查制度四病房护理管理工作制度五重症监护室护理工作制度六手术室护理工作制度七供应室工作制度并签名。长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。三临时医嘱有效时间在小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明准确的时间并签全名......”。

6、“.....护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注未用，并签名。药物过敏试验结果记录阳性以红笔作标记阴性以蓝笔作标记，并签名。十护理查房制度护理查房种类管理查房业务查房教学查房。管理查房重点查与护理相关的法律法规规章制度常规的执行情况护理单元的质量管理及节假日夜班岗位职责的落实等。业务查房主要包括疑难危重大手术特殊个案及开展新业务新技术等。教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量和效果进行评价。二护理查房的时间护理部组织全院每季度次科护士长组织每两月次，病区护士长每月组织次，节假日查房每日次，夜班查房每周抽查二次。三护理查房的要求查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。业务查房属护理部科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主......”。

7、“.....教学查房的资料归教学管理档案中。十护理会诊制度护理会诊范围凡在护理业务技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析研究，提出解决措施。二护理会诊要求申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。三护理会诊种类科室之间会诊由本专业主管护师以上含主管护师人员书写会诊单，注明病人般资料护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应为主管护师以上含主管护师人员，般于小时内完成，急会诊黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。各种用于注射穿刺采血等有创操作的医疗器具必须人用灭菌。次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的次性物品按医疗废物管理条例处理。二加强医院感染重点部门的管理......”。

8、“.....并达到以下要求按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施标准预防消毒隔离方法。三护理人员严格执行无菌操作消毒隔离制度手卫生规范，并达到以下要求制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。消毒隔离制度与相关措施到位，人流物流有明确的流程标识。有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。四按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度操作常规与合格的标识目录和可使用范围器械穿刺包换药碗碘酒酒精瓶氧气湿化瓶雾化器呼吸机管道等，由供应室统处理......”。

9、“.....医疗器械的消毒灭菌合格率达。包内有化学指示卡，包外贴指示带。无菌物品专室专柜存放，每日检查品名有效期。无菌包经打开不超过小时铺无菌盘不超过小时无菌干罐持物钳不超过小时。对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。五协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析整改，并有记录。六护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣裤，着装整齐无菌操作时戴口罩帽子遵循标准防护原则，当接触血液体液或损伤之皮肤黏膜或组织时，均应戴手套。七病人安臵原则感染与非感染病人应分室安臵，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵。时应在会诊单上注明急会诊字样，被邀请人员随请随到。疑难病例会诊经过科内科室之间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。院外会诊由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系安排会诊......”。