无出院医嘱 死亡记录死亡中时间不具体或与医嘱体温病程记录护理记录等不符 护理教学质量等，发现问题，及时分析查找原因和解决，并作好记录。 五对护理病历书写质量进行环节和终末质量评估，及时反馈检 查情况以及时整改，每月总结上报护理部。 六每月将检查问题向护士长反映，有针对性的对个人进行的指 导，定时组织科室护士讨论护理质量，反馈科室自查院级检查发现 的问题，提出整改措施，不断修改补充工作制度及工作流程，确保护 理质量持续改进。 医务人员在医院质量控制管理中的职责 加强个人质控的学习，掌握本专业领域内的各种规章制度 操作规程，以指导和规范医疗行为。 二个人质控是三级质控中的核心，各级医务人员在医疗工作和 技能操作中要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查，自 我管理。 三在自我检查，自我管理中，发现问题自行纠正。 四医院的管理制度技术规范必须自觉遵守。 灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准分 病 案 首 页 分 缺陷内容扣分标准扣分总计及原因 医疗信息未填写指空白首页单项否决 传染病及其他规定需报说明。 抗菌药物合 理应用 如使用抗生素无感染诊断 上呼吸道感染使用头孢三代 联合使用抗生素无指征等 上呼吸道感染使用头孢三代记录医生的姓名科 室。 其他 如规定做皮试的药物处方注明皮 试观察时间和结果等 总分 注总分分为合格，不具备处方权的人员开具的处方计分。 宁夏灵武市人民医院 质量控制管理手册 科室 年度 填表说明 本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时 如实认真记录和填写。 有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 本手册按年度编制，每年册，已填写的手册由科室妥善保存备 查。 如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。 对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议 上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 科室组织的相关学习，要有讲义。 科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 科室质量控制小组组成 报卡的疾病漏报单项否决 血型或书写单项否决 主要诊断选择 无科主任或主副主任医师主治医师住院医师签名 门急诊诊断未填写 门急诊诊断填写有缺陷项 入院诊断未填写 入院诊断填写有缺陷项 出院诊断未填写 出院诊断填写有缺陷项 出院情况栏未填写或填写缺陷项 医院内感染栏未填写 药物过敏空白或填写缺陷 非标准化书写项 入 院 记 录 分 无入院记录由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录单项否决 入院记录未在小时内完成单项否决 无主诉 无现病史 现病史描述有缺陷 主诉与现病史不符 无既往史家族史个人史月经婚育史项 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断有缺陷 非标准化书写项 病 程 记 录 分 首次病程记录中无诊断依据鉴别诊断和诊疗计划之者单项否决 首次病程记录未在患者入院后小时内完成单项否决 患者入院小时 组长 成员 科室质量控制小组职责 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任 是科室医疗质量的第责任人。科室质控小组职责如下 各科室医疗质量控制小组由科主任护士长和其他相关人员 人组成。 二在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医护质量 控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达 标。 三结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 四定期组织科室人员学习医疗护理常规，强化质量意识。 五对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查病历处方 申请单报告单护理文书等，并做好质量检查记录。 六对医疗护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现 的问题及时报告科主任，并提出改进意见。 七定期分