1、置单位人章年月日禹州市村卫生室建设协议书甲方村委会乙方姓名，性别，年龄，住址为明确双方职责权利和义务，确保国有资产不流失，村卫生室使用性质不变，设备安全有效使用，经甲乙双方协商，签订本协议。第条甲方是村卫生室建设主体，负责按照河南省村卫生室基本标准等建村卫生室，建成后作为村卫生室永久使用。第二条本村村卫生室总造价万，其中省级财政万元市级财政万元村委会万元乡村医生乙方个人投入万元含其他资金投入。第三条省配备价值万元设备，确保卫生室使用。第四条村卫生室占地面积平方米，建筑面积平方米。第五条村卫生室土地使用权归属村集体，如乙方不再从事村卫生室工作，甲方负责清算退还乙方个人投资后，乙责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。聘任证明张国义，男，岁，身份证号，被聘任为我村委会卫生室负责人。特此证明禹州市花石乡荆山岭村委会年月日医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位年月日身份证复印件本医疗机构印章法定代表人印章年月日医疗机构法定代表人任职证明卫生局此证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定条件，经正式任命选举选聘拟在担任职务。是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关事业单位社会团体干部或退休干部兼职。兼任其他职务情况特此证明人事主管部门章上级主管部门章年月日注另附法定代表人任职文件和原人职务免职文件。医疗机构名称申请核定表医疗机构名称核定通知函存根批准文号字第号批。
2、印章年月日医疗机构法定代表人任职证明卫生局此证明同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定条件，经正式任命选举选聘拟在担任职务。是该医疗机构法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关事业单位社会团体干部或退休干部兼职。兼任其他职务情况特此证明人事主管部门章上级主管部门章年月日注另附法定代表人任职文件和原人职务免职文件。医疗机构名称申请核定表医疗机构名称核定通知函存根批准文号字第号批准机关申请人单位人章地址邮编电话申请核定名称申请理由上级主管部门意见章年月日审查人员意见签字年月日主管领导核批签字年月日附表设置医疗机构申请书被申请机关设置单位人地址联系人联系方式类别名称选址所有制形式申请核定项目经营性质床位牙椅服务对象诊疗项目投资总额其他附表设置医疗机构审核意见表名称选址床位牙椅服务对象服务方式所有制形式经营性质诊疗科目法定代表人主要负责人备注初审部门意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅局长核批签字年月日提交文件目录设置单位人章年月日禹州市村卫生室建设协议书甲方村委会乙方姓名，性别，年龄，住址为明确双方职责权利和义务，确保国有资产不流失，村卫生室使用性质不变，设备安全有效使用，经甲乙双方协商，签订本协议。第条甲方是村卫生室建设主体，负责按照河南省村卫生室基本标准等建村卫生室，建成后作为村卫生室永久使用。第二条本村村卫生室总造价万，其中省级财政万元市级财政万元村委会万元乡村医生乙方个人投入万元含其他资金投入。第三条省配备价值万元设备，确保卫生室使用。第四条村卫生室占地面积平。
3、村居属山地，土地贫瘠，村民靠农业和外出打工为经济收入，但在政府部门优惠政策下将来定会得到提高。我村村民健康状况般，高血压患病率占，糖尿病占。我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室，地址在本村原小学校园内，以村卫生室为主要诊疗地点，诊疗科目为般医疗服务和预防保健，本人为主要责任人，配有消毒设备。该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响本医疗核准通过，归档资料。未经允许，请勿外传,机构污水管道排出，污物集中消毒销毁，有固定厕所。本医疗机构有通讯电话，供电正常，备有水管和消防设施。二选址选址依据根据我村人口分布，中间人电通讯交通等相应比较好场所。选址地区环境优雅空气清新场面宽广，有花草树木，给人以清新舒适感觉。我村卫生室占地面积平方米，建筑面积为平方米。有能力承担民事责任，没有违反有关法律法规和规章制度，没有被吊销过医疗机构执业许可证。医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定有下列情形之，不得申请设置医疗机构不能承担民事责任单位二正在服刑或者不具有完全民事行为能力个人三医疗机构在职因病退职或者停薪留职医务人员四发生二级以上医疗事故未满五年医务人员五因违反有关法律法规和规章，已被吊销执业证书医务人员六被吊销医疗机构执业许可证医疗机构法定代表人。或者主要负责人七省自治区直辖市政府卫生行政部门规定其他情形。有前款第二三四五六项所列情形之者，不得充任医疗机构法定代表人或者主要负责人。本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。聘任证明张国义，男，岁，身份证号，被聘任为我村委会卫生室负责。
4、方米，建筑面积平方米。第五条村卫生室土地使用权归属村集体，如乙方不再从事村卫生室工作，甲方负责清算退还乙方个人投资后，乙方退出，清退费用有继任者承担。第六条村卫生室土地使用权归属乙方，如乙方不再从事村卫生室工作，该宗土地收回集体，甲方负责置换同等土地面积给乙方，并清算退还乙方投资后，乙方退出，清退费用由继任者承担。第七条乙方应安全高效合理使用固定资产，村卫生室业务用房及各项设施不得擅自作为家庭生活及其他方式使用。如违规或损坏上级投入资产，由乙方负责赔偿，甲方履行监督职责。第八条本协议自双方签字盖章之日起生效，协议生效后，任何方不得随意变更。如必须变更或有其他未尽事宜时，须经双方协商签订补充协议，作为本协议附件执行，与本协议具有同等效力。第九条本协议式五份，甲乙双方及见证单位各执份，市卫生局留存份。甲方盖章乙方负责人签字盖章甲方负责人签字见证单位盖章乡镇办卫生院社区卫生服务中心见证单位盖章乡镇办政府年月日花石乡张寨村卫生室平面图北↑责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。聘任证明张国义，男，岁，身份证号，被聘任为我村委会卫生室负责人。特此证明禹州市花石乡荆山岭村委会年月日医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位年月日身份证复印件本医疗机构印章法定代表人印章年月日医疗机构法定代表人任职证明卫生局此证明同志具备完目法定代表人主要负责人备注初审部门意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅局长核批签字年月日提交文件目录设。
5、上级主管部门意见章年月日审查人员意见签字年月日主管领导核批签字年月日附表设置医疗机构申请书被申请机关设置单位人地址联系人联系方式类别名称选址所有制形式申请核定项目经营性质床位牙椅服务对象诊疗项目投资总额其他附表设置医疗机构审核意见表名称选址床位牙椅服务对象服务方式所有制形式经性质质诊疗科目法定代表人主要负责人备注初审部门意见签字年月日主管领导意见签字年月日厅局长核批签字年月日提交文件目录设置单位人章年月日禹州市村卫生室建设协议书甲方村委会乙方姓名，性别，年龄，住址为明确双方职责权利和义务，确保国有资产不流失，村卫生室使用性质不变，设备安全有效使用，经甲乙双方协商，签订本协议。第条甲方是村卫生室建设主体，负责按照河南省村卫生室基本标准等建村卫生室，建成后作为村卫生室永久使用。第二条本村村卫生室总造价万，其中省级财政万元市级财政万元村委会万元乡村医生乙方个人投入万元含其他资金投入。第三条省配备价值万元设备，确保卫生室使用。第四条村卫生室占地面积平方米，建筑面积平方米。第五条村卫生室土地使用权归属村集体，如乙方不再从事村卫生室工作，甲方负责清算退还乙方个人投资后，乙表人或者主要负责人。本卫生所负责人无违反医疗机构管理条例实施细则第十二条之规定。可以担任该卫生所负贡人。聘任证明张国义，男，岁，身份证号，被聘任为我村委会卫生室负责人。特此证明禹州市花石乡荆山岭村委会年月日医疗机构法定代表人签字表姓名职务人事关系所在单位电话工作单位地址电话家庭住址电话签字年月日人事关系所在单位年月日身份证复印件本医疗机构印章法定代表人。
6、机关任其他职务情况特此证明人事主管部门章上级主管部门章年月日注另附法定代表人任职文件和原人职务免职文件。医疗机构名称申请核定表医疗机构名称核定通知函存根批准文号字第号批准机申请单位花石乡荆山岭委员会，全村个自然村，七个村民小组。申请人张国义，男，岁，年月在北京军区部队二中队当卫生员，年月退伍还乡后在本村当村医至今。本人有市卫生局年月日颁发的赤脚医生证赤医证号第号，年月日颁发的乡村医生执业证书，编号，身份证号申请单位花石乡荆山岭委员会，全村个自然村，七个村民小组。申请人张国义，男，岁，年月在北京军区部队二中队当卫生员，年月退伍还乡后在本村当村医至今。本人有市卫生局年月日颁发赤脚医生证赤医证号第号，年月日颁发乡村医生执业证书，编号，身份证号，所在地区人口人，该村居属山地，土地贫瘠，村民靠农业和外出打工为经济收入，但在政府部门优惠政策下将来定会得到提高。我村村民健康状况般，高血压患病率占，糖尿病占。我村医疗机构名称为荆山岭村卫生室，地址在本村原小学校园内，以村卫生室为主要诊疗地点，诊疗科目为般医疗服务和预防保健，本人为主要责任人，配有消毒设备。该村卫生室服务半径与其他医疗服务机构没有影响本医疗核准通过，归档资料。未经允许，请勿外传,机构污水管道排出，污物集中消毒销毁，有固定厕所。本医疗机构有通讯电话，供电正常，备有水管和消防设施。二选址选址依据根据我村人口分布，中间人电通讯交通等相应比较好场所。选址地区环境优雅空气清新场面宽广，有花草树木，给人以清新舒适感觉。我村卫生室占地面积平方米，建筑面积为平方米。有能力承担。
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