1、解症状。胸部线检查可以判定有无肋骨骨折骨折部位和性质确定胸膜腔内有无积气积血和其容量并明确肺有无萎陷和其他病变紧急处理院前急救处理般原则现场伤口处理胸腔负压的恢复休克的治疗感染的防治呼吸道通畅院内急救处理急诊开胸探查手术胸膜腔内进行性出血心脏大血管损伤严重肺裂伤或气管支气管损伤食管破裂胸腹联合伤胸壁大块缺损胸内存留较大的异物急诊室开胸手术急诊室开胸手术对于胸部穿透伤病人预后较好，而对于钝性伤病人的生存率极低探查手术指征穿透性损伤重度休克者穿透性胸伤频死者抢救成功的关键是迅速缓解心脏压塞，控制出血，快速补充血容量和及时回收胸腔和心包内失血第二节肋骨骨折肋骨骨折最为常见可为单根或多根肋骨骨折，同肋骨又可在处或多处折断不同部位肋骨的解剖生理特点与骨折的发生的关系第肋骨较短，有骨和肌肉保护，较少发生骨折。第肋骨较长且固定，最易折断。第肋骨前端与胸骨连成肋弓，较有弹性，不易折断。第肋骨前端游离不固定，故也不易折断儿童肋骨有弹性，承受暴力能力强，不易折断。成年和老年人骨质疏松，脆性较大，容易发生骨折病因直接暴力因暴力跌倒或钝器撞击胸部，直接施压于肋骨，使承受打击处肋骨猛力向内弯曲而折断间接暴力胸部前后受挤压的间接暴力，则可使肋骨向外过度弯曲处折断老年人偶尔可因咳嗽或喷嚏引起肋骨骨折。有恶性肿瘤转移性病灶的肋骨，亦易发生病理性骨折病理生理肋骨骨折与胸膜腔肺脏的关系尖锐的肋骨断端向内移位，可刺破壁层胸膜和肺组织，产生气胸血胸皮下气肿或引起血痰咯血断端亦可刺破肋间血管，引起出血，如撕破动脉并发喷射性出血，伤情往往迅速恶化多根多处肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动即吸气时，软化区胸壁内陷，而不随同其余胸廓向外扩展呼气时则相反，。
2、两根短的分别连接水封瓶上短玻璃管和负压吸引器。长的玻璃管上端与大气相通，下端插入水面下，按水柱深度来调节抽吸的负压目前有各种次性使用塑料胸膜腔引流装置供临床应用拔除引流管指征胸膜腔引流后小时内水柱停止波动，且不再有气体或和液体排出，经线检查肺膨胀良好者，即可拔除引流管拔管时，嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管，立即用凡士林纱布紧盖引流伤口，并用胶布固定，或收紧结扎已放置在引流管切口的缝线张力性气胸定义为气管支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多导致胸膜腔压力高于大气压，又称高压性气胸病理生理伤侧肺严重萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺受压，颈静脉回流障碍，形成纵隔气肿及面颈胸部皮下气肿临床表现病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀烦躁不安昏迷，甚至窒息体格检查伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，皮下气肿，叩诊呈高度鼓音，听诊呼吸音消失胸部线检查胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出，抽气后，症状好转，但不久又见加重，有助于诊断急救处理立即排气降低胸腔内压力，在危急状况下可用粗针头在伤侧第肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，有气体喷射出，即能收到排气减压效果在病人转送过程中，应保持持续排气，于插入针的接头处，缚扎橡胶手指套，将指套顶端剪开口，可起活瓣作用，在呼气时能张开裂口排气，吸气时闭合，防止空气进入，或用长橡胶管或塑料管端连接插入的针接头，另端放在无菌水封瓶水面下第二十六章胸部损伤蚌埠医学院胸外科王祖义教学大纲了解胸部损伤的分类和基本的病理生理变化。掌握胸部损伤的临床表现诊断及院前急救处理和院内急救处理原则。掌握肋骨骨折气胸血胸心脏破裂的临床表现和处理方法。了解创伤性窒息肺爆震伤和胸腹联。
3、肋骨骨折损伤的程度和范围不同而异闭合性单处肋骨骨折骨折断端因有上下完整的肋骨和肋间肌支撑较少错位重叠，多能自行愈合。固定的目的主要是减少肋骨断端活动减轻疼痛。固定的方法有宽胶布条多头胸带弹性胸带。这种方法同样实用于胸背部胸侧壁多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大反常呼吸运动明显的连枷胸病人，伤侧胸壁可以放置牵引支架，体表用巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。对于开胸手术的病人，可在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端开放性肋骨骨折对单根肋骨骨折病人的胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，如胸膜己穿破，尚需作胸膜腔引流术，手术后应用抗生素，以防感染第三节气胸胸膜腔内积气，称为气胸，是胸膜腔暂时性或持续性与外界相通，空气入内所致在胸部损伤中，气胸的发生率仅次于肋骨骨折气胸的形成多由于肺组织支气管食管破裂，空气逸入胸膜腔，或因胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，外界空气进入所致般分为闭合性开放性和张力性气胸三类有游离性积气和局限性包裹性气胸之分闭合性气胸闭合性气胸是因为胸膜腔与外界暂时性交通造成空气内入和存留，多为肋骨骨折的并发症。病理生理是胸膜腔内负压被抵消，肺萎陷使肺呼吸面积减小影响肺通气和换气功能，血流与通气比例失调。胸内压增加可引起纵隔向健侧移位病情分类为重度，两者之间为中度。中重度气胸可出现明显呼吸困难胸部线检查可显示不同程度的量气胸需胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流术，预防性使用抗生素开放性气胸刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口或软组织缺损，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸而自由出人胸膜腔内，形成开放性气胸空气出入。
4、合伤的概念临床表现特点。第节概论骨性胸廓胸腔胸膜腔纵隔膈肌分类根据损伤暴力性质不同钝性伤穿透伤根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为开放性和闭合性。这是区别胸部损伤诊断和救治思路的基础。闭合性损伤特点由减速性挤压性撞击性和冲击性暴力所致。损伤机制复杂多有肋骨和胸骨骨折常合并其他部位损伤组织损伤以钝挫伤与裂伤多见常出现心力衰竭和心律失常早期易漏诊和误诊多数不需要开胸手术治疗开放性损伤多由火器锐器暴力致伤，损伤机制清楚，损伤范围与上道有关早期诊断容易可出现进行性出血，是伤情进展快病人死亡的主要原因常需要开胸手术治疗临床表现胸痛胸部损伤主要症状是胸痛，常位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚呼吸困难疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管支气管有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血痰血或肺水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难胸廓反常呼吸活动气促端坐呼吸发绀烦躁不安等咯血肺或支气管损伤者，痰中带血或咯血大支气管损伤者，咯血量较多，且出现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰休克胸膜腔内大出血将引起血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心脏压塞。这些都可使病人陷入休克状态。体征局部体征按损伤性质和伤情轻重而有所不同胸壁挫裂伤胸廓畸形反常呼吸运动皮下气肿局部压痛骨摩擦音和气管心脏移位征象胸部叩诊积气呈鼓音，积血则呈浊音听诊呼吸音减低或消失，或可听到痰鸣音罗音诊断根据外伤史结合上述临床表现，般不难作出初步诊断对疑有气胸血胸心包腔积血的病人，在危急情况下，应先作诊断性穿刺，既能明确诊断，又能缓。
5、肺明显萎陷积气气管和心脏等纵隔器官移位急救处理迅速封盖伤口将开放性气胸立即变为闭合性气胸，用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在病人用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎注意运输途中病人呼吸困难加重或转变成张力性气胸，应立即开放密闭敷料进步处理给氧和补充血容量，纠正休克清创缝闭胸壁伤口，行闭式胸膜腔引流术剖胸止血疑有胸内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查，止血修复损伤或摘除异物术后应用抗生素，预防感染鼓励病人咳嗽排痰和早期活动闭式胸腔引流术闭式胸腔引流术的适应证脓胸气胸血胸或需要持续排气排血或排脓者切开胸膜腔者支气管食管胸膜瘘闭式胸腔引流方法根据体征和胸部线，明确胸膜腔内空气液体的部位，选定插管肋间隙液体处于低位，选在腋中和后线之间第肋间插管引流。气体多向上积聚，以在前方上部胸膜腔引流为宜，常选锁骨中线第肋间病人取半卧位，胸部消毒后，在选定肋间以普鲁卡因溶液浸润全层胸壁。作小切口，插入血管钳分开肌层，再沿肋骨上缘分入胸膜腔，将有侧孔的橡胶管或塑料管，经切口插入胸膜腔内，其外端连接于无菌水封瓶或引流装置。缝合切口，并固定引流管水封瓶引流胸膜腔的标准水封瓶为数升容量大口瓶，橡皮塞打上两个洞孔，分别插入长短玻璃管长管的下端插至水平面下，短管下口则远离水平面，使瓶内空间与大气相通使用时，将胸膜腔引流管连接于水封瓶的长玻璃管。接通后即见长管内水柱上升，高出水面，并随呼吸上下移动。如水柱不动，提示引流管不通闭式胸腔引流管理保持管腔通畅，避免阻塞，要经常挤压引流管。记录每小时或每日引流液量为了持续保持定负压，排除胸腔内气体与液体，促使肺膨胀，可加用负压吸引装置传统方法是将水封瓶连接于负压调节瓶。调节瓶也是个大口瓶，橡皮塞有三个洞孔，插置三根玻璃管。。
6、泌物增多潴留，易致肺不张肺炎可并发气胸血胸皮下气肿，甚可有迟发性血胸血气胸尚可按伤情出现不同程度的呼吸困难和循环障碍及低氧血症体格检查受伤局部胸壁有时肿胀，按之有压痛，甚至可有骨摩擦感用手挤压前后胸部，局部疼痛加重甚至产生骨摩擦音，即可判断肋骨骨折而可与软组织挫伤鉴别多根多处肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。伴有皮下气肿气胸血胸并发症还有相应的体征胸部线胸片显示肋骨骨折断裂线断端错位，即能明确诊断线照片还有助于判断有无气胸血胸的存在前胸肋软骨折断并不显示线征象治疗治疗原则镇痛清除呼吸道分泌物固定胸廓和防止并发症镇痛有肠内肠外应用镇痛剂和镇静剂自控止痛装置肋间神经阻滞及硬膜外置管镇痛清除呼吸道分泌物，鼓励病人有效咳嗽，对于咳嗽无力，不能有效排痰及呼吸衰竭者需做气管插管或气管切开以利吸痰，必要时进行辅助呼吸固定胸廓因肋骨骨折损伤的程度和范围不同而异闭合性单处肋骨骨折骨折断端因有上下完整的肋骨和肋间肌支撑较少错位重叠，多能自行愈合。固定的目的主要是减少肋骨断端活动减轻疼痛。固定的方法有宽胶布条多头胸带弹性胸带。这种方法同样实用于胸背部胸侧壁多根多处肋骨骨折，胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人闭合性多根多处肋骨骨折胸壁软化范围大反常呼吸运动明显的连枷胸病人，伤侧胸壁可以放置牵引支架，体表用巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼吸运动。对于开胸手术的病人，可在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端开放性肋骨骨折对单根肋骨骨折病人的胸壁伤口需彻底清创，修齐骨折端，分层缝合后固定包扎，如胸膜己穿破，尚需作胸膜腔引流术，手术后应用抗生素，以防感染第三节气胸胸膜腔内积气，称为气胸，是胸膜腔暂时性或持续性与外界相通。
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【医学PPT课件】第27章 胸部损伤 蚌埠医学院胸外科王祖义