【医学PPT课件】肺栓塞的诊断和治疗-昆明市第一人民医院呼吸科-郑勤玲 ㊣ 精品文档 值得下载

肺栓塞后因肺不张心力衰竭肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。

•神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。

•有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。

•偶可听到连续的或收缩期血管杂音，且吸气期增强，系因血流通过狭窄的栓塞部位引起喘流所致，也可发生于栓子开始溶解时。

•心脏体征心动过速往往是肺栓塞的唯及持续的体征。

大块肺栓塞时，于胸骨左缘有右心室奔马律三尖瓣关闭不全杂音，吸气时增强。

心界向右扩大。

肺动脉瓣区第二音亢进及分裂。

•下肢深静脉血栓诊断肺栓塞的特征。

•血栓以股静脉髂静脉和膕静脉多见。

•局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌膕部及腹股沟内侧可有压痛。

氏征阳性即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。

•血栓延伸到股髂静脉时，疼痛加重，伴凹陷性水肿，股静脉处可及条有压痛的束状物。

下肢深静脉血栓形成的临床表现下肢局部有疼痛，站立或行走时明显加重，患肢肿涨，腓肠肌膕部及腹股沟内侧可有压痛。

氏征阳性即伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛。

腓肠肌部位肿胀比对侧超过测定部位于胫骨粗隆下下肢静脉造影是测定下肢的最精确方法，可显示静脉阻塞的部位，范围及侧枝循环等，患者如不能进行无创性检查等，或作了这些检查后仍难以诊断时，则应作。

对诊断的灵敏度和特异性最高。

•七实验室检查•般项目白细胞血沉乳酸脱氢酶胆红素升高，但无特异性。

心肌酶谱增高，可鉴别肺栓塞与急性心肌梗死。

•二动脉血气分析及肺功能•血气分析低氧血症。

平均为。

无特异性。

•生理死腔增大死腔气潮气量比值在栓塞时增高。

当患者无限制性或阻塞性通气障碍时，提示肺栓塞可能。

又无临床栓塞的表现，可排除肺栓塞。

•肺内分流量增加。

•三心电图检查•急性右心室扩张和肺动脉高压。

•心电轴显著右偏极度顺钟向转位不完全或完全性右束枝传导阻滞典型的ⅢⅢ波型导联波深Ⅲ导联波显著和波倒臵，肺型波，或肺冠状动脉反射所致的心肌缺血表现，如段抬高或压低的异常。

•心电图正常，不能排除本病。

•心电图可鉴别急性心肌梗死。

血栓阻塞主肺动脉，产生中胸痛，示肺性波，电轴右偏肺栓塞后的心电图肺型波患者男岁•四胸部线表现•浸润阴影肺出血水肿所造成，为圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，多数分布两肺下叶，以右侧多见，并好发于后基底段。

浸润阴影般数天内可消失。

•局限性或普遍性肺血流减少当个较大的肺叶或肺段动脉栓塞时，阻塞区域的肺纹理减少，局限性肺野的透亮度增加。

•多发性肺动脉有小的肺栓塞时，可引起普遍性肺血流量减少，显示肺纹理普遍性减少和肺野透亮度的增加。

•肺梗死时的征象典型形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相接，顶部指向肺门，以下肺肋膈角区多见。

实变阴影呈团块状或片状，大小不，宽约，或大至左右，阴影常见多发的。

•肺动脉高压征象较大的肺动脉或较多肺动脉分支发生栓塞时，使未被栓塞的肺动脉内血流量突然增加，高度充血及扩张。

右下肺动脉增粗，则诊断意义更大。

扩张现象在发病后小时出现，天达最大值，持续周。

另征象是外围的肺纹理突然变纤细，或突然终止，如残根样。

如主肺动脉呈“鼠尾”状，则提示肺动脉内有机化的栓子存在。

•心脏改变右侧心影扩大，伴上腔静脉及奇静脉增宽。

•侧或双侧横膈抬高及胸膜反应肺栓塞后患侧膈肌固定和升高，胸膜增厚粘连或少量胸水有时肺栓塞的治疗•般处理急救措施包括绝对卧床休息吸氧止痛等。

为减低迷走神经兴奋性，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛，静脉内注射阿托品，也可用异丙基肾上腺或苄胺唑啉。

如有休克应予补液，在床边用漂浮导管监测中心静脉压，以防止肺水肿。

抗休克常用多巴胺加入液内静滴，开始速率为分，以后调节滴速，使收缩压维持在。

•右旋糖酐也可作为主选的扩容剂，而且还具有抗凝，促进栓子溶解和降低血小板活性。

•应避免患者突然用力，尤其大便时，由于腹腔压力突然增高，易使深静脉血栓脱落。

必要时可酌情给予通便药或作结肠灌洗。

•二抗凝治疗•肝素疗法当肝素与抗凝血酶Ⅲ结合时，可终止凝血活酶生成和抑制其活性，并促使纤维蛋白溶解，中止血栓的生长及促进溶解。

•肝素使用方法•持续静脉内输液首次个负荷剂量静脉内冲入。

小时后标准疗法，每小时滴入，由输液泵控制滴速，每日总量为。

或最初肝素的冲击负荷剂量为，随后维持剂量为。

•间歇静脉注射每小时肝素或每小时肝素静脉内肝素次，每日总量为。

•间歇皮下注射每小时每小时每小时皮下注射次肝素。

•肝素般连续使用天。

•肝素抗凝的并发症是出血，常见于皮肤插管处，其次胃肠道腹膜后间隙或颅内。

•凡年龄岁异常凝血尿毒症酒精性肝炎舒张压或严重肺动脉高压症，易发生出血，使用肝素时应非常慎重。

•般用肝素前，测定凝血时间部分凝血活酶时间凝血酶原时间及血浆肝素水平等来调节剂量，以维持凝血时间延长倍或延长至对照值的倍所需用的肝素剂量为所需剂量。

•当并发出血时，及凝血时间延长，此时应中断治疗数小时，如出血明显可用等量的鱼精蛋白对抗肝素的作用。

待出血停止后再用小剂量肝素治疗，并使维持在治疗范围的下限。

•使用肝素的禁忌症两个月内有脑溢血肝肾功能不全患有出血性疾病，活动性消化性溃疡十天内刚做过大手术尤其是颅内及眼科手术及亚急性细菌性心内膜炎。

•低分子量肝素平均分子量为到。

•理论上，优于普通肝素。

•经皮下注射后有相当高的生物利用度，血清半衰期也较长，可产生预期抗凝反应。

而且出血的并发症也较少。

•故可每日次或两次注射并无需实验室监测。

•维生素拮抗剂应用肝素周后，应开始口服抗凝剂。

•新抗凝片，作用快，口服后小时即达高峰，首次剂量为，维持量为日，•双香豆素或新双香豆素，首剂均，次日口服，以后每日维持。

•华法令首剂，次日，维持量为每日。

上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动度调节，使其保持在，或使凝血酶原时间保持为对照值的倍。

•口服抗凝剂发挥治疗作用需天，需与肝素合用数天，直到口服抗凝剂起作用，才停用肝素。

般口服抗凝剂需持续周个月不等，如果栓塞危险因素继续存在，则需长期使用抗凝治疗。

•应用华法令注意事项华法令代谢受多种药物和食物的影响。

•别嘌呤醇乙胺碘呋酮西咪替叮奎尼丁和复方新诺明等均可加强华法令的作用。

•巴比妥口服避孕药和皮质激素能抑制其作用。

•食用绿叶蔬菜也会降低华法令的疗法。

•华法令在孕妇中为禁用。

因为华法令可透过胎盘和导致胎儿畸形。

故在孕妇中最好选用肝素抗凝治疗，尤其是尤为适用。

•但产后仍可应用华法令，因为母乳中的华法令代谢产物无抗凝作用。

•三溶栓治疗•肺栓塞溶栓治疗的理论•溶栓可使肺动脉内血栓溶解，改善肺组织血流灌注，逆转右心功能不全，改善肺毛细血管血流量。

•溶栓最主要的目的是迅速降低肺动脉压力，改善右心功能减少或消除对左室舒张的影响，改善左室功能，可使心源性休克逆转，降低病死率。

•溶栓可改善肺组织灌注，预防慢性肺动脉高压的形成，改善生活质量和远期预后。

•溶解深静脉系统的血栓，减少栓子来源，减少栓塞复发和由此产生的慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

•溶栓可迅速减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。

常用溶栓药物链激酶万单位链激酶溶于生理盐水或葡萄糖溶液中，分钟左右静脉滴注完，以后保持每小时万单位水平，连续滴注小时。

为预防过敏反应，用药前半小时，先肌肉注射非乃更及静脉内注入氟美松。

尿激酶首次静脉内输入尿激酶万分钟连续滴注完，接着每小时给予，连续滴注小时。

重组组织型纤维蛋白溶酶原静滴，时间大于小时。

为第二代选择性溶血栓制剂，优点不会耗尽纤维蛋白原，不会出现全身溶解状态安全无过敏。

小时后的病例血块溶解，结果优于尿激酶，并发症也明显下降。

溶栓方案附表急性肺栓塞的溶血栓治疗方案美国批准溶栓药物方案批准时间链激酶，静脉注射负荷量，注射时间分钟随后，小时，共小时尿激酶，静脉注射负荷量，注射时间分钟随后，小时，共小时重组组织型纤维蛋白溶酶原静脉注射，注射时间小时注以上药物均经周围静脉连续输入•肺栓塞溶栓抗凝治疗方案•溶栓尿激酶组织型纤溶酶原激活剂等，万般总量为万左右溶于生理盐水中静注，小时输入完毕，溶于注射用水中，小时输入完。

•肝素抗凝普通肝素或低分子肝素。

溶栓药物输入后，检查或，待其降至对照值的倍时，给予肝素抗凝。

普通肝素多采用小时持续静脉输入法，使或保持在对照值的倍左右，连续天。

低分子肝素常采用皮下注射法每日次，连续天，其确切疗效尚待进步观察。

•口服抗凝剂维持继续抗凝常用的药物有华法令。

新抗凝片等。

在静脉输入肝素抗凝治疗的后天左右开始服用，使凝血酶原时间凝血酶原活性分别保持在对照值的倍，连续个月，以后视基础疾病决定是否继续服用。

•溶血栓疗法适应症•既往认为主要应用大块型肺栓塞肺血管床阻塞以上，或伴有低血压病人。

肺栓塞发生应少于日内。

•现在认为•急性肺栓塞时，超声心动图或血流动力学发现肺动脉高压或和右心功能损害时，即可溶栓，不管血压是否下降。

•对超声心动图发现肺动脉中有大的栓子，或存在广泛的深静脉血栓形成者，亦强调溶栓治疗。

•溶栓治疗的最佳时间窗溶栓时间可延长到肺栓塞症状发生后天。

••溶栓治疗的禁忌症•绝对禁忌症•患有活动性出血及颅内新生物近二个月内有过中风或颅内手术史。

•相对禁忌症•近二周内大手术分娩或创伤日内作过活检或创伤检查，如腰穿胸穿等妊娠房颤胃肠道溃疡病出血体质等。

表新老溶栓方案的比较项目老方案新方案时间天天诊断肺动脉造影肺扫描或超声心动图或增强给药时间较长较短途径肺动脉周围静脉实验室检查多无病房普通病房肺栓塞的诊断和治疗昆明市第人民医院呼吸科授课者郑勤玲•发病情况•肺栓塞肺动脉或肺动脉分枝被血栓或栓子堵塞而引起的病理过程，是许多疾病种严重并发症。

•肺梗死栓塞后肺组织产生严重的血供障碍，发生坏死。

•发病概况国外发病率高。

美国每年约万人患肺栓塞，每年死于肺栓塞者约占死亡人数的，在临床死亡原因中，肺栓塞居第三位。

•北京协和医院肺栓塞的尸检检出率，•日本在年肺栓塞的死检率。

•二基础疾病•高龄岁发病率最高，致命肺栓塞在岁以上。

•心脏病重要危险因素见于心房纤颤合并心力衰竭。

风心病，动脉硬化性心脏病易发生肺栓塞。

•肥胖体重超过相应的标准值时，血栓栓塞性疾病的发生率较高。

•肿瘤癌症发生肺栓塞危险较大。

肺，胰腺，消化道和生殖系统的肿瘤易合并肺栓塞。

与肿瘤细胞产生激活凝血系统的物质有关。

•妊娠与分娩孕妇血栓性疾病发生率比同龄妇女要高，第三胎和多胎孕妇易患血栓症。

•长期卧床术后创伤偏瘫等，可引起血流循环减慢，为静脉血栓的形成创造条件。

•药物口服避孕药可诱发凝血因子血小板纤维蛋白溶解系统和血浆脂蛋白的改变，因而也易发生血栓，进而造成肺栓塞。

•深静脉血栓大多数肺栓塞的栓子来源于下肢深部静脉血栓。

•免疫系统异常抗心磷脂抗体是种可用心磷脂作为抗原来进行免疫测定的种抗体。

的存在，常伴有血栓形成的倾向。

•肺栓塞的先兆因素•静脉血瘀滞•高凝状态•术后或分娩后•肺栓塞血栓的常见来源髂外静脉股静脉深股静脉膕静脉后胫静脉腓腸肌静脉丛•肺栓塞栓子的少见来源右心生殖腺静脉卵巢或睾