1、快速而有效的止血方法用于预防大出血发生明胶海绵颗粒外科领域可吸收止血药物，无毒性无抗原性，在内完全吸收安全有效介入领域栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通是有效的临时性栓塞剂价格低廉是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。子宫动脉栓塞并发症疼痛术后发热，经抗炎治疗恢复正常轻度形成抗凝治疗后行刮宫病灶切除者,恢复快报道分级诊断标准根据团块或孕囊与肌层的关系,将其分为级。级未累及肌层,与肌层分界清楚级稍累及肌层,与肌层分界较清楚级位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层级团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起。蔡薇,杨太珠,罗红等剖宫产后瘢痕处妊娠经阴道超声图像分析的临床意义实用妇产科杂志根据分级标准,建议•级可采用药物保守治疗•级采用药物治疗加清宫术•级需结合局部血流情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清。

2、着子宫疤痕可能。•初步诊断孕周，胎膜早破，胎盘前置状态，疤痕子宫难免流产胎盘植入•完善血常规尿常规心电图凝血功能肝肾功能等相关检查。交待病情，要求药物流产，予以米非司酮顿腹及应用治疗，讲明可能发生大出血，子宫破裂，感染，剖宫取胎等风险，表示理解。入院当天凝血六项凝血酶原活动度，纤维蛋白原降解产物二聚体凝血酶原时间国际化标准比部分凝血活酶时间纤维蛋白原凝血酶时间。入院第二天•复查超提示中孕，胎盘附着于下段瘢痕处，植入可能。完全遮盖宫内口。建议小剖宫产结束分娩。•剖宫取胎术手术指征子宫瘢痕妊娠胎盘植入胎盘前置状态。•术中注意事项术前备血，安列克，垂体后叶素等药品注重慎重选择子宫切口做好大出血抢救准备拟施麻醉方式由麻醉医师决定。术中情况•腹腔粘连，大网膜部分肠管粘连于子宫前壁，膀胱底升高，与子宫下段致密粘连，分离粘连，见子宫下段菲薄，可见充。

3、者无腹痛，无阴道出血，范围较前略大，血，向患者讲明病情，现应用治疗后包块无缩小，血略下降，考虑可手术治疗继续观察。患者要求继续观察，天后复查血。•天后，患者无腹痛，无阴道出血，复查彩超示子宫前壁峡部回声异常，范围较前略大，血，向患者讲明病情，现应用治疗后包块无缩小，血无下降，考虑可药物保守治疗失败，要求手术治疗陈秀芹主任医师查房指示盐水勤漱口，同意手术治疗，积极术前准备，急诊手术，禁食。术中情况•子宫常大，子宫前壁峡部突起形成约大小包块，呈紫蓝色，剪开并下推子宫膀胱反折腹膜后于突起包块处切横口，见妊娠绒毛组织及机化组织及血块，清理出组织后剪除创面周边不新鲜的组织，子宫壁注射氨甲喋呤，修补缝合子宫。术程顺利，出血约，补液，尿量，色清术毕患者清醒，测血压，脉搏次分，呼吸次分，体温，血氧饱和度安返病室。予以抗感染止血补液支持等治疗，切除标本。

4、物，二聚体，凝血酶原时间，国际化标准比，部分凝血活酶时间，纤维蛋白原，凝血酶时间。血型型阳性。阴道分泌物五联检清洁度Ⅱ。肝功能总蛋白，白蛋白，谷氨酰转肽酶,余正常。肾功能尿素氮，肌酐，尿酸。血糖。吴彦飞•患者，吕彦飞，女，岁，以“停经天，阴道出血天”为主诉入院。•孕产，年剖宫产术。•病史停经后无恶心纳差等早孕反应，无感冒发热及特殊用药史。天前阴道少量流血于我院就诊。•查体宫体后位，如孕天大小，活动度好，形态规则，表面光滑，质地中等，无压痛。附件双附件区未触及包块及压痛。•我院超子宫增大，疤痕妊娠可能符合约天大小。•初步诊断宫内早孕，疤痕妊娠疤痕子宫慢性宫颈炎。•诊疗计划完善血尿等相关检查。行药物流产，必要时行清宫术。治疗经过•第二天，般情况好，无腹痛，极少量阴道出血，予米非司酮片口服。••第四天，服用米索前列醇片，患者诉阴道出血较多，。

5、相对棘手。危害大后果严重及时诊断恰当治疗中国误诊学杂志年月第卷第期症状剖宫产史血水平上升超声诊断症状和体征除早期妊娠的般临床表现外孕早期阴道不规则出血及或伴有下腹隐痛术前未诊断而在人流或刮宫术中或术后发生大量出血反复出血发生在药流产后出血,诊为不全流产行清宫术时大量出血超声诊断的标准为宫腔宫颈管内无妊娠组织妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁疤痕处子宫与膀胱间缺少完整的正常子宫肌层组织妊娠囊与膀胱壁之间子宫肌层非常薄后者用于与宫颈峡部妊娠鉴别协和资料人流或清宫术中大出血，之后超声提示子宫下段疤痕处异常低回声周边丰富血流信号下段肌层连续性中断等例人流后个月阴道不规则出血天，超声示前壁疤痕处低回声肌层很薄，仅，血流丰富胎盘植入，有动静脉瘘形成协和资料清楚的显示子宫疤痕与妊娠囊的关系盆腔提示子宫肌层不连续妊娠囊几乎位。

6、血管。•故先行双侧子宫动脉结扎，并结扎子宫表面血管，切开子宫下段，胎盘打洞娩出死婴，宫壁注射缩宫素,宫腔出血多，胎盘不剥离，迅速将子宫提出腹腔，暴露视野，止血胶带捆绑子宫下段，减少子宫血供，同时卵圆钳钳夹胎盘组织，见胎盘组织致密粘连与子宫下段四周，完全覆盖宫内口宫口上方见积血块约，部分胎盘植入，宫体部收缩好，胎盘附着面肌壁薄，广泛渗血，予生理盐水纱垫压迫止血效果差，向患者及家属交待病情，子宫瘢痕妊娠，胎盘植入，胎盘剥离面广泛渗血，行子宫次切术。•盆腔充血，手术操作困难，术中累计出血约,血色素度下降至，输压积红细胞,自体血液,血浆,血小板个治疗量，冷沉淀,补充胶体,晶体,尿量。•入院后查血常规白细胞计数，红细胞计数，血红蛋白，中性粒细胞，血小板计数。全血反应蛋白测定。尿常规红细胞，上皮细胞，尿潜血。凝血六项凝血酶原活动度，纤维蛋白原降解。

7、术,血流丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术•级采用子宫动脉栓塞加子宫修补术。需注意,清宫术前,必须复查阴道超声,探查团块周边的血流情况,若血流丰富,切不可盲目清宫，超声显示局部无血流后再行清宫。无论是药物治疗后或后，是否行刮宫手术应依子宫前壁疤痕水平肌层完整性等具体情况而定如妊娠物与膀胱间肌层很薄，甚至已达膀胱子宫之间的空间或已凸向膀胱，则为禁忌如行刮宫手术应在超声指导下或腹腔镜监视下由有经验的医生实施手术手术治疗子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术虽然药物治疗和期待疗法已有很多报道，但手术切除疤痕妊娠并行修补手术是较为安全有效的方法之。风险出血子宫切除子宫切除术开腹妊娠物清除疤痕修补时大出血为合并肌瘤无生育要求行子宫破裂栓塞未成功疗效评价••超声评价•三维彩色多普勒图像系统血检测是对疗效评价的最为关键的因素保。

8、生育功能治疗者,需密切随诊血血转为正常时间与治疗方法有关病灶切除或刮宫术者血转为正常时间快天药物保守治疗需时间长天并发症以及对生育功能的影响•子宫破裂可发生在妊娠的任何时期•对有前次史的妇女在行超声波检查时，应高度重视子宫前壁的情况•早期发现，及时终止妊娠•无论是药物治疗或是手术以及动脉栓塞,均能有效的保留生育功能文献报道例行药物保守治疗成功，个月后再次，于孕周，死于子宫破裂。例孕个月保守治疗中阴道大量出血，行开腹妊娠物取出术，疤痕修补，术后个月再次妊娠，于孕周剖宫产分娩活女婴。病灶突向宫腔者,若停经时间着床浅,可在超监视下人流或清宫,否则宜先行米非司酮等杀胚或子宫动脉化疗栓塞,待病灶血供减少后,超监视下人流清宫或宫腔镜下病灶切除,治愈率高,出血少病灶突向膀胱及腹腔者,则应直接开腹或腹腔镜下病除或杀胚后开腹或腹腔镜下病灶切除。

9、殊类型异位妊娠，剖宫产术远期并发症，医源性疾病•随着剖宫产率上升，呈增多趋势，发生率，占所有异位妊娠的,已超过宫颈妊娠的发生率。病因及发病机制•病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层术后子宫切口愈合不良瘢痕宽大有关。•发病机制•由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连植入，甚至穿透子宫肌层。•由于此处缺乏肌纤维，加之有手术瘢痕则不能有效止血，从而发生难以控制的大出血分型与结局•内生型羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产,但也增加了植入部位大出血危险，个别形成低置或前置胎盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生难以控制的大出血•外生型妊娠囊深深种植在剖宫产切口瘢痕部位，向子宫肌层生长，在早期即可导致子宫破裂或大出血。病情多变，即便诊断明确，治疗。

10、宫腔外宫腔宫颈管内空虚，无妊娠组织子宫前壁峡部相当于子宫疤痕处肌层缺失协和资料治疗目的•保守治疗杀死胚胎组织减少出血保留生育能力为目的。•手术治疗清除病灶控制出血,尽量避免直接行清宫术,尽量保留生育功能。•观察水平妊娠组织大小血流灌注阴道出血及腹痛情况具体措施•治疗•天花粉•孕囊穿刺，氯化钾，高糖•刮宫术•子宫动脉栓塞•宫腔镜•腹腔镜•经腹手术氨甲喋呤的应用全身用药方法有种方案方案单剂量肌肉注射方案二多剂量需四氢叶酸解救，剂量次局部用药超声引导下，局部妊娠囊内注射，剂量为局部与全身联合用药药物治疗单纯药物治疗下降缓慢妊娠物包块吸收慢局部用药迅速阻断妊娠发展治疗后血转阴时间较长下降不满意者可重复局部注射例重复注射次,历时余天,仍下降不满意,遂行开腹病灶切除,疤痕修补术子宫动脉拴塞种新的微创诊断治疗手段紧急大出血的情况。

11、查彩超示宫腔下段回声异常，行清宫术，探宫腔，宫腔出血明显，于下段夹出内膜样组织约，于宫腔下段填塞纱条根压迫止血，操作过程顺利，出血约。查血,隔日复查彩超,观察病情变化。•清宫术后天，患者无腹痛，少量阴道出血，复查彩超示子宫峡部回声异常，范围，血，考虑剖宫产切口疤痕妊娠，需治疗，向患者讲明病情，同意应用，予以甲氨蝶呤肌注，陈秀芹主任医师查房指示加用米非司酮口服以杀死胚胎。隔日再追加甲氨蝶呤。•清宫术后天，患者无腹痛，少量阴道出血，下腹无压痛，今日加用甲氨蝶呤，•清宫术后天，患者无腹痛，少量阴道出血复查血绒毛膜促性腺激素结果•清宫术后天，患者无腹痛，无阴道出血，复查彩超示子宫前壁峡部回声异常，范围，血，向患者讲明病情，现应用治疗后包块无缩小，血无下降，考虑可手术治疗继续应用。患者要求继续应用，予以甲氨蝶呤肌注治疗经过•清宫术后天，肌注周，。

12、灶侵入深度介于二者之间者,若保守治疗后包块缩小慢或不明显,数值下降不满意,甚至上升,需尽早开腹或腹腔镜下病灶切除,反之,则继续保守治疗观察清宫或宫腔镜下病灶切除清宫术中若发生大出血,纱条填塞或尿道球囊压迫可以暂时达到较好的止血效果总结加强发生可能性的认识，诊断剖宫产瘢痕妊娠终止妊娠了解高危因素在妊娠早期进行阴道超声检查可显著改善预后缝合方法的改善,对降低的发生率具有重要意义仵冬梅仵冬梅病例特点•患者仵冬梅，女，岁。以“停经月，阴道流液小时”为主诉入院。•年足月顺产次，年剖宫产次，年月中孕引产次。•现病史年月中孕引产后月经未来潮，停经月彩超示孕月，无明显早孕反应，孕早期无异常，未感胎动，小时前感阴道流液来诊。•入院查体脐耻之间可及宫底，无压痛，•辅助检查彩超本医院宫内孕周，单活胎，羊水少，胎膜剥离，胎膜后积血，胎盘前置状态，胎盘。

参考资料：

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[2]《白桦》PPT课件（优选版） 编号43（第29页，发表于2022-06-25 00:54）

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[7]团队协作的五大障碍PPT课件（带内容版） 编号41（第31页，发表于2022-06-25 00:54）

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[17]诚信教育主题班会优质课件PPT（24页含内容） 编号39（第24页，发表于2022-06-25 00:54）

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