1、房无诊治分析重要治疗检查无分析特别是危机值处理明显的大段拷贝病程录打印不及时不按规定时限完成手术科室常见问题提示术前缺主刀查看病人的记录手术指征不明确术前讨论流于形式无内容手术记录及术后第次记录为非主刀或助完成对合并疾病没有认真观察记录手术名称不致病历书写中遇到问题怎么办求助于你的上级医生自己。
2、完成新入病人连续记录天术后病人连续记录天病情稳定每三天记录次危重病例随时记录，不少于每日次怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状持续时间简明精炼个字主诉可导致第诊断，有意向性主诉注意事项主诉般用症状学名词，避免使用诊断名词描述时间要尽量明确，避免用数天数月余等急性起病短时间入院，主诉时限以小。
3、术除外参阅江苏省手术分级管理主要内容时间地点主持人参见人员姓名职称病史摘要发言记录发言记录顺序管床医生主治医生副主任医师主任医生知情同意书适用范围特殊检查治疗及操作手术实验性临床治疗医疗美容的患者输血及血制品包括全血成份输血白蛋白须签署输血同意书同意书须经患者或其委托人监护人与医生签字，医疗机构归档保存。
4、学习相关理论书籍求助于质量控制办公室写出高质量的病历质量控制中心病历书写规范培训中大医院质量控制中心基本要求内容要真实书写要及时格式要规范书写时限要求住院病历及入院记录小时完成危急重症病历抢救结束小时完成接班记录小时完成转入记录小时完成死亡记录小时完成死亡讨论周内完成病程记录时限要求首次病程记录小时。
5、术后二年，左下肢痛三月年前发现心脏杂音，个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符，时间应保持。
6、在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史。
7、往史个人史家族史按要求逐书写不漏项特别注意过敏史手术外伤输血史系统回顾既往诊断的疾病要描写清楚个人史婚育史月经史别混淆男女体格班病情变化，值班医生及时记录术后病程录要注意包括手术当日及术后连续记录三天第次术后病程由主刀或助于术后及时书写三天内应有主治或主任查房记录病程录明显拷贝其他特殊记录阶段小结。
8、点部位性质程度持续时间缓解或加剧的因素病情发展和演变好转恶化时好时坏伴随症状与鉴别有关的阴性资料诊治经过与疗效所述疾病及药物名称加引号般状况现病史的注意事项现病史与主诉相关相符，时间应保持致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中存。
9、致描述确切恰当，不照搬患者的言词有鉴别诊断资料凡意外事件应详细客观记录与现病有关的疾病，应包括在现病史中存在两个以上不相关的疾病时，可分段或综合记录主诉现病史常见问题主诉不能导致第诊断主诉过于冗长主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料缺少重要的阴性症状记录既。
10、非患者本人签署同意书时，应签署授权委托书，并保留委托人及被委托人的身份证复印件电子病历监控要点医疗文件按时限完成主诉现病史及查体的规范性完整性诊断的规范及完整性首次病程录规范性病程录中核心制度的反映医疗过程符合三合理规范要求电子病历中常见问题病历内容记载不规范病历记录有前后矛盾的情况首次上级查。
11、住院超过个月交接班记录住院医生更换时转出入记录专页记录抢救记录抢救措施结果参加人员和职称疑难病例讨论记录术前讨论死亡病例讨论抢救记录不另立专页，标明“抢救记录”主要内容危重病名称主要病情抢救起始时间抢救措施结果参加人员姓名和职称，时间记录到时分钟术前讨论甲乙类三四级及特殊手术需写术前讨论，急诊。
12、时计算主诉有数个症状时，按时间顺序分别列出特殊情况下可用诊断体征代替主诉主诉中常见问题撞伤致左膝肿痛活动受限伴左小腿麻木及左足出血小时余左侧周围性面瘫三天腰痛四个月，确诊腰椎转移癌月腰突症术后二年，左下肢痛三月年前发现心脏杂音，个月来心悸气短现病史主要内容起病情况急缓严重程度病因与诱因主要症状特。
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