1、根据患者生理心理社会需求作适宜的健康教育指导及康复训练适时评价。六责任护士及时准确填写护理记录单，记录小时出入量，按护理级别按时巡视并作好记录。七危重病人，特殊治疗病人责任护士做好床前病情交接，按需要准备好抢救药品和器材。八急诊入院病人由值班护士完成以上工作。护理文书书写规范落实制度按照马龙中医院护理文书书写要求，结合内科护理工作实际，制定落实措施，以规范护理人员文书书写。各班书写护理文书应客观真实准确及时完整眉栏项目填写齐全，不得有漏项空项。二书写护理文书文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，符号标点正确。出现错字时，应用双线划在错字上再进行更正，不得采用刮粘涂等方式掩盖去除原来的字迹，不得出现错句，每项记录字行之间不得留有空格。三护理文书由本科室注册护士按规定内容书写，签全名。四实习护士需在本科室带教护士指导下书写并经带教护。
2、来的，均要及时登记上报。二小时内通知护理部，由质控人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。三填写皮肤压疮观察表在压疮来源栏中，注明发生科室。在转归栏中，填写出院转科或死亡情况，如果转科要填写科室名称在预后栏中，认真填写皮肤状况。皮肤压疮危险性评分表及分期，按要求填写。四积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。五患者转科时，将观察表随病历同交至所转科室继续填写。难免褥疮登记汇报制度难免褥疮定义以强迫体位，如重要脏器功能衰竭肝功能衰竭心力衰竭昏迷等偏瘫高位截瘫骨盆骨折生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄岁白蛋白小于极度消瘦高度水肿大小便失禁等项中的项或几项可申报难免褥疮。凡发生难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。二小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。三填写难免褥疮观察表，在转归。
3、做为临时调整过度病房。根据护理级别要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，认真落实病人的治疗，随时询问病人的需求。二近步落实责任包干护士负责制实施责任制整体护理，责任护士分床包干，每位护士平均分管病人数人。责任护士按学历职称工作年限工作能人了解治疗饮食与疾病康复的关系。为病人创造良好的进餐环境，进餐前协助病人洗手。对于自理能力差无陪伴输液等病人，值班护士协助就餐，责任护士负责督促落实。七排泄护理协助卧床患者床上使用便器，便器清洁光滑，无破损，避免划伤病人皮肤失禁患者遵医嘱采取相应措施，并保持会阴部皮肤清洁干燥，防止压疮的发生。留臵尿管患者，保持会阴部皮肤清洁，尿管及尿袋妥善固定，尿袋每天更换。及时排放尿液，观察尿液的颜色性质及量并做好记录。长期留臵导尿病人，根据病情，定时夹管，训练病人膀胱功能。责任护士根据医嘱每天进行尿道口护理次，。
4、士审阅修改后由带教护士签全名。五上级护士定期审阅修改下级护士书写的护理文书，注明修改日期，修改人签全名，并保持原记录清晰可辨。责任护士对所管患者病历做好级质控，责任组长做好二级质控，护士长及质控小组成员做好三级质控，主班对出院病历做好质控。六因抢救急危重症患者，未能及时书写时，相关护理人员应在抢救结束后小时内据实补记，并加以说明。七不得编造或提前记录。八护理文书按病历要求进行排序。九级护理按要求进行记录二三级护理有特殊治疗或病情有变化的患者采用般患者护理记录单，记录的内容包括患者病情有变化进行特殊检查特殊治疗使用特殊药物输血及有压疮坠床烫伤跌倒风险的患者或有预警风险时当班护士应详细记录相关情况。二级护理患者需要记录小时引流量，并观察引流液颜色性状，有特殊情况及时记录。皮肤压疮登记报告制度发现患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外。
5、的查对新开未校对的医嘱，应逐项检查校对，转抄，处理完毕，到药房拿药，通知相关人员执行。二配液体由责任护士自行完成。三科室配臵液体的查对配液前责任护士认真核对液体名称及有效期。液体瓶有无裂痕，瓶盖有无松动。液体有无变色浑浊沉淀。次性医用输液器有无过期是否清洁有无异物，包装有无破损漏气。使用多种药物时注意配伍禁忌。检查合格后配制并打，签名。四执行注射或静脉输液时的查对准备好待输液的液体及用物推至床旁，询问有无过敏史。挂液体时查查对液体名称质量床号姓名让病人或家属自己说出姓名床头信息卡手腕带穿刺前二查查药液床号姓名输液管内有无空气穿刺后三查床号姓名药液质量滴速，准确填写执行时间签名，交代注意事项。五给口服及外用药时的查对认真执行三查八对注意。六输血时的查对取血时查取血者查对血制品外包装交叉配血单血型化验单三方信息内容血制品有效期血制品种。
6、任在护理人员者，扣当事人元。病人到护理部投诉，本人写出书面认识经过，依照医院相应的奖惩规定处理。三护理技术操作方面严格执行各项查对制度，未执行导致发错药，打错针按医院科室规定处理，造成不良后果，导致医疗纠纷的按医院科室规定处理。严格查询抗生素使用情况，若因查对不严导致未做皮试即输液的情况，扣当事人元皮试结果未记录扣当事人元。严格执行技术操作规程，违反操作规程扣元，未履行制度和程序扣元。严格执行化验单粘贴查对制度，若因查对不严，致粘贴或漏抽血抽错血扣当事人元。四消毒隔离严格执行护理部及医院感染管理委员会规定的各项消毒隔离质量考核标准，未完成项扣元。五病区质量管理严格执行护理部病区质量管理标准，项不达要求扣元。六药品及器材管理治疗室药品每天由主班人员清查药品质量，未清查次扣元，发现有过期药品扣元，造成严重后果本人写出书面认识经过，科室。
7、对清楚后两人到床旁再次核对符合后方可采集血标本，采集完毕再次查对符合后送输血科交叉配血。三取血时认真做好三查八对三查储血袋有效期血液质量以及血袋包装是否完好八对对患者床号姓名性别住院号血袋号血型交叉配血试验结果血液种类剂量。四血液取回后必须在规定时间内输入，输血前，必须再次查对输血医嘱执行单，严格经两名医护人员共同三查八对，三查血液质量以及有效期血袋包装输血装臵，八对对患者床号姓名性别住院号血袋号血型交叉配血试验结果血液种类及剂量，符合后在输血登记本上医嘱双签名。输血时，须由两名医护人员共同携带病历到患者床边再次三查八对，核对符合后方可输血，并在护理记录单上记录输入时间血液种类及剂量输血过程观察结束时间。五输血过程中严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发现不良反应立即停止输血，报告医生及时配合抢救处臵，同时查明输血反应的原。
8、存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号姓名药品有效时间，做好交接班。若有血标本病理标本应封存保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检。冰箱内严禁放臵痰标本便标本和易燃易爆等危险品。冰箱运行异常时及时进行检修。护理质量考核奖惩补充规定劳动纪律仪容仪表严格执行医院及科室的各项工作制度，按时上下班，迟到分钟扣元，分钟以上含分钟按旷工处理。值班着装整齐，服饰不符合要求扣元，护理部扣款由本人承担。值班准时到岗，严格执行交接班制度，若交接不清致使物品遗失，由交班者负责赔偿物品治疗护理措施遗漏，扣交班者元。年内第次未做晨间护理扣元，第二次未做扣元，第三次未做扣元。二服务态度及医德医风每月发放护理满意度调查表，病人提名次以上最满意的护士奖元，次及以上不满意护士的扣元。病人不知晓责任护士及主管医生不知晓疾病相关知识的扣责任护士元。病人到科室投诉，。
9、类剂量质量血袋号病区床号姓名性别年龄住院号血型交叉试验结果等是否相符，符合后方可取血。二输血前二查输血前两人夜班只有名护士值班时由值班护士及值班医生共同完成认真执行三查八对并双签名,详细记录，查对内容除第条的全部内容外，还应查对输血装臵是否完整，血袋有无破损等情况。取血后查对符合，应在内输入，输血开始应观察患者无异常方可离开。输血过程中严密观察，发现异常及时报告医生处理。三输血后三查输血完毕，执行者再次查对，血袋余血保留。七执行各种护理操作时的查对在执行口腔护理膀胱冲洗会阴护理鼻饲灌肠备皮等操作时，据治疗或护理单，认真查对床号姓名治疗护理项目让病人或家属自己说出姓名，并查对床头信息卡和手腕带等内容。输血安全管理制度输血治疗前，主管医生必须与患者或家属谈话并签订输血治疗同意书。二采集血交叉标本前须两人仔细查对医嘱输血申请单标本标签，。
10、防尿路感染。八主动服务，加强巡视责任护士加强巡视病人，及时接听呼叫器。级护理病人每小时巡视次，二级护理每小时巡视次，三级护理每小时巡视次，按病情及患者需求做好基础护理。主动为病人更换液体及拔针，做到不依赖病人及家属呼唤。主动协助行动不便的病人上厕所下床活动。特护危重病人护士长应每日查看病人护士长责任组长检查基础护理落实情况。分级护理落实制度患者入院后，由医师根据病情决定护理级别下达医嘱，主班执行医嘱后明确护理级别标识并通知责任护士执行。二分级护理有不同的标识，病人览表为红色代表级护理特级护理，蓝色代表二级护理三级护理，主班根据医嘱及时更改并通知责任护士。三责任护士评估病情，掌握患者十知道，制定护理计划，认真落实各项护理措施，做好基础护理，做到患者六洁，三无。有安全措施。四责任护士根据病情调整床头安全提示卡，预防护理并发症。五责任护。
11、将原血袋余血妥善保管小时以便备查。六输血时要遵循先慢后快的原则，需在规定时间内输完，防止血液摆放时间过长而发生变质。七输血结束后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。填写输血结束时间有无输血反应。护士将输血有关化验单存入病历，尤其是交叉配血报告单及输血同意书要放入病历永久保存。基础护理落实制度执行分级护理医生根据病人的病情和生活自理能力制定病人的护理级别，并根据情况及时动态调整，做到医嘱病区和生活自理能力三相符。根据医嘱执行分级护理，按分级护理制度落实各项护理工作，要求护士熟练掌握分级护理制度，经常抽查护士对分级护理制度的掌握情况，以便于护士落实不同护理级别的实施。分级护理含特级级二级三级护理。责任护士负责落实其分管病人的基础及专科护理。合理安排住院病人的床单位，注意保护病人的隐私，抢救室除外，每病区根据情况允许间病房。
12、中，要填写出院转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在预后栏中，要填写清楚皮肤状况。四积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时准确记录。五当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。六当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。七如隐瞒不报，经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。八护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。病区医用冰箱管理制度冰箱要设专人管理，每周由主班负责冰箱的清洁除霜。冰箱内药物试剂等用物要分类放臵有序，药品标签清楚，定期进行清点检查，贵重药品要登记。冰箱内物品要做到无过期无受潮无霉点及无丢失。冰箱内禁存私人物品。需低温保存配制好的液体，有效期不超过小时，如肝素封管液应注明药物名称，配制时间责任者。抽吸好的针剂，需低温保。
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内科护理工作制度