1、。门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。住院病历的书写要求住院医师要为新入院患者书写份完整病历，内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所主诉现病史既往史家族史个人生活史女病人月经史生育史体格检查化验检查特殊检查小结初步诊断治疗处理意见等，由主管医师书写签字书写力求内容详尽整齐准确，病历要求在入院后小时内完成，急诊应即刻检查填写。严禁拷贝式病历住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字④若病房设有实习医师，可由实习医师书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改。住院医师则须书写首次病程记录再次入院者应写再次入院病历病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析。
2、细的转诊转科或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字⑫各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上⑬出院小结和死亡记录应在当日完成。出院小结的内容包括病历摘要及各项检查要点住院期间的病情转变及治疗过程效果出院时情况出院后处理方针和随诊计划，由主管医师书写，主治医师审查签字⑭死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施死亡时间死亡原因，由主管医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细记录。中医中西医结合病历应包括中医中西医结合诊断和治疗内容。科室自行编制的表格式病历或专科病历，需要报经医务部或病案管理委员会批准后方能使用。二架上病历管理住院病人应有真实完。
3、场。六对院内重大抢救，科室应报告医务科院领导，医务科有权统调配任何科室和个人参与抢救。对危重症院内处理困难的，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实专家来院参与会诊及抢救。七医护人员对危重患者病情观察治疗护理及交接班等工作要如实作好记录，随时掌握病情变化，及时作出救治处理。八主管或值班医师对危重患者的病情变化救治措施病情转归上级医师指示对家属的知情告知等均应及时客观地进行记录。九在危重病人的抢救过程中，科主任应及时将病情的危重性预后危险性抢救治疗措施的必要性以及费用数额告知病人家属，以取得家属的同意和支持，必要时签署知情同意书。科室应及时发出病重或病危通知单。十抢救结束后，要在小时内据实补记抢救记录，完成病历及会诊等记录。七术前。
4、，提出诊疗措施，并记于病程记录内病程记录病程日记包括病情变化分析主要的辅助检查结果及临床意义诊断与鉴别诊断诊疗措施及处理后病情的变化。凡施行特殊处理时要记录施行方法和时间，处理当时及处理后病人的情况。病程记录要及时记载，般应每天记录次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录，病程记录由经治医师负责记载。主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字科内的全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字手术病员的术前准备术前讨论手术记录麻醉记录术后总结，均应详细地记入病程记录或另附手术记录⑩凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内，阶段小结由主管医师负责填入病程记录内⑪凡决定转诊转科或转院的病员，主管医师必须书写较为。
5、救后疗效不佳者，科室均应举行讨论会，有完整病例资料者可举行病例理讨论会。二讨论会举行前，科主任应事先将需讨论的病例告知科室医务人员，做好讨论准备。三主管医师在讨论前，应将需做的检查尽快完善，并整理好有关材料，以备讨论。四讨论会由科主任主持，主管医师介绍病情住院诊治经过各种检查结果目前主要疑难的问题，并提出分析意见，参加讨论会的各级医师提出自己的意见，科主任作总结发言，讨论会必须就该病例的诊断鉴别诊断进步的检查治疗手段等作出方案。五科内会诊后，需按会诊意见执行，如诊治未能见效，可请院内相关科室会诊或申报医务科组织全院大会诊。大会诊由所在科室科主任主持，医务科派人参加。六院内会诊仍不能解决问题，由科主任提出申请院外专家会诊，经医务科同意并与有关单位联系，落实。
6、事人提出书面申请，经科主任签字同意，报医务部批准，到病案室办理查阅手续后，方可查阅病案。如确需用非上班时间查阅病历者，应提前告知病案室负责人作好接待准备。查阅病案者不得泄露患者个人隐私，对查阅的病案必须妥善保管和爱护，不得复印涂改拆散损毁丢失或拍照。保险公司因医疗理赔查阅病案，可持本人工作证或介绍信保险合同复印件授权委托书复印件等有关证件直接到病案室办理手续后查阅。其他外单位或个人查阅或复印病案，律持有关证件到医务部办理手续，经医务部批准后方可查阅或复印。复印的病案资料内容按卫生部医疗机构病历管理规定执行。四各科人员违反本住院病历管理制度规定，将按医院职工奖罚条例处罚如造成病历损坏丢失或其它不良后果以及牵涉到法律问题，律按执业医师法等相关法律法规追究科室。
7、遇疑难危重处理困难的情况，应尽快请上级医师到场会诊，并填写会诊意见。六院内大会诊由科主任提出，并确定时间，经医务科同意，并通知组织有关人员参加。会诊由申请会诊的科主任主持，医务科必须派人参加，必要时请主管医疗院长参加，被邀请的专家不得无故缺席。七院外会诊由科主任提出，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由科主任主持，院外专家由申请会诊科室派人接送。八多学科会诊由本专业主治医师及以上人员提出，由门诊管理部门负责，尽可能在当日完成不含多种疾病多科治疗的患者九科内院内院外会诊，由主管医师准备各种资料，详细介绍病史，做好会诊记录。主持人要认真进行小结，并组织实施等相关工作。十各种会诊记录及执行情况除另页做好会诊记录外，主管医师应在当天的病情记录上扼要。
8、不定期进行检查，并将检查结果纳入每月科室质控考核内容。三归档病案管理病案科负责全院住院病历的归档整理装订首页输录和保存工作。住院病案原则上应至少保存年。患者出院后，住院病历在个工作日内归档包括死亡病历，纸质病案由本科医师护士或结算员按时送达病案科，病案归档时必须与病案科人员交接签收，不按时送达者扣科室质控分。病案归档后，原则上禁止借出病案室，如因病人再次住院需要查阅病历的，可由主管医师提出申请，所在科室科主任审核签字，病案室留存申请单，办理借病历手续后方可将病历借出，但必须在天内归还。涉及对患者实施医疗活动的本院临床医师及质控员，到病案室办理手续后可以查阅病案。本院其他人员须经科主任签字同意，报医务部批准方可查阅病案。如因教学科研工作需要成批查阅病案的，。
9、专家来院参与会诊。七上述讨论会应有记录，记得必须客观真实，归入病历档案。各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难危重病例讨论本中。科外或院外专家会诊应签署会诊意见并签字。五会诊制度凡遇本科室诊疗有困难或遇疑难病例，应当及时申请会诊。二急危重病人应及时申请会诊。三科内会诊由主管医师提出，科主任召集有关人员参加。四科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师般要在小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可转到专科检查。五科间急会诊由主管医师或值班医师填写会诊单，经请示上级医师同意后，急送邀请科室，遇抢救病人时可电话通知被邀请会诊科室，同时报告本科上级医师到场。被邀请科室接到会诊通知后，被邀请会诊医师必须分钟内到位，会诊可由值班医师进行，。
10、论制度对患者病情较重手术难度大疑难新开展的手术或第次手术后出现严重并发症再次手术病例，必须进行术前讨论。二术前讨论由科主任主持，手术医师医师麻醉师护士长及有关人员参加。三讨论会应对手术前诊断准备情况手术指征有无禁忌症手术方式麻醉方案术中可要。病员的姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住所由挂号室填写。主诉现病史既往史各种阳性体征和必要的阴性体征诊断或初步诊断和治疗处理意见等均需记载，由医师书写签字。间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。般都应同初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明初诊字样。每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。④请求他科会诊，应将本科初步诊治意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在病历上填写检查所见诊断和处理意见并签。
11、记录会诊意见，包括会诊医师对病史体征的补充进步诊疗意见以及执行情况。六危重患者抢救制度建立和完善危重病人抢救技术操作常规和抢救程序。制定危重病人抢救方案。二医护人员要熟悉掌握各种抢救仪器的性能和使用操作常规，如有损坏及故障，应立即报告并及时维修，保证能应急使用。三抢救药品及物品要存放有序，定人保管，定点存放，定期消毒，定时清点，及时补足，保证急救时所需。四保持抢救室内整洁，严格执行无菌操作及消毒隔离制度，防止交叉感染。未经允许，任何人不得擅自入室。五危重病人入院或病情发生变化时应立即抢救，主管医生要及时向科主任汇报，科主任立即组织人员参与抢救工作。必要时报告医务科并及时通知相关科室会诊，协助抢救。各科医务人员接到急会诊口头或书面通知后，应在分钟内赶到抢救。
12、的病案，并符合卫生部病历书写基本规范卫医政发号卫生厅新修订的广西壮族自治区病历书写规范与管理规定第三版医疗分册。医护人员含进修实习生应认真妥善保管病历，日常工作中使用病历后及时回归病历架，不准随意丢放。科主任为架上病历保管第责任人，护士长和质控医师有责任监督执行情况。架上病历应装柜上锁，清点病历是护士交接班内容之，若发现病历不见必须追查去向并明确责任人。出院病历从过医嘱结账主管医师完善病历质控医师评分科主任签字送交病案室归档等交接过程中应做到层层签收，并注意保证病历的完整性，谁丢失谁负责。转科病人的病历资料应随病人交接，并清点签收，交接后由接收科室负责管理。非本科医护人员及院质控检查人员，不准擅自翻阅本科病历资料，更不准外借病历。医务部应对架上病历管理情。
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