1、管理委员会 医疗质量与安全管理委员会病案管理委员会药事管理与 药物治疗学委员会医院感染管理委员会输血管理委员会 等质量管理组织，护理质量管理委员会，伦理管理委员会， 各委员会是医院质量管理的核心组织，医务处科教处护 理部门诊部药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工 作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划标准及制度，人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态，对于不合要求的设备要及时更换。 时间医务人员在诊疗活动中，尤其是在抢救危重病人 时，要做到分秒必争。 诊疗管理诊断治疗是整个医院质量的基础，要抓 好门诊急诊病房和手术室四个环节的质量。 门诊管理门诊的诊疗质量表现在来门诊就医德患 者能及时得到高水平的专科医生的诊治，该收住院的能及时 安排入院等，要保证门诊的医疗质量应做到 坚持首诊负责制，不推诿病人。 保证各专科每天均有高年资。

2、特殊染色 的质量，即病理切片的优片率特殊染色的合格率，二是细 胞学诊断与石腊切片诊断符合率，准确率。 提高医技科室医疗质量 重视科室的基础医疗质量包括科室人员的业务素质 仪器设备的完好和精确度，严格操作规程，执行科室规章制 度。 坚持上级医师审签和科内讨论制度。 医技科室应做好检查后的随访工作。 病历管理建立健全医院病历质量管理组织，完善 医院三级病历质量控制体系并定期开展工作。 病历质量监控三级质控小组由科主任病案质 量管理员主治医师以上职称护士长组成，负责本科室 或本病区病历质量检查。二级质控部门由医院行政职能部门 有关人员组成，负责对门诊病历运行病历归档病案每月 进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考 评，进行量化管理。级质控组织由院长或业务副院长及有 经验责任心强的高级职称的医护技人员及主要业务管 理部门负责人组成。每季度至少。

3、增 十六手术部位标识制度新增 十七术后患者安全管理制度新增十八手术安全核查制度和流程修订 十九手术风险评估和流程修订 二十重症医学科管理规定新增 二十入院出院转院转科留观服务流程新增 二十二临床检验标本采集储存运送制度新增 二十三介入诊疗技术临床应用管理制度新增 二十四工关节技术临床应用管理制度新增 第章医疗质量医疗 安全管理 医疗质量管理与安全实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良 好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医 技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚 持病人第安全第质量第的原则，尽快使我院 质量管理步入标准化规范化科学化管理的质量效益型 发展轨道，结合我院实制定我院医疗质量管理实施方案。 医疗质量管理目标 增强全员的业务素质和质量意识，提高质量。

4、前讨论制度医号 九疑难危重病例讨论制度医号 十危重病人抢救工作制度医号 十死亡病例讨论制度医号 十二医师值班交接班制度医号 十三临床用血管理制度医号 十四医疗会诊管理制度医号 十五新技术准入制度医号 十六病历书写与管理制度医号 十七手术分级管理办法院办„‟号修订 十八病历书写基本规范修订 十九医嘱制度修订 第三章医政管理项 临床路径管理工作制度新增 二传染病管理制度新增 三关于下发双千工程项目实施方案的通知医务„‟号 四关于下发芜湖市第二人民医院对口支援县级医院活动实施方案 的通知院办号 五执业资格审核与执业准入管理制度修订 六疑难危重患者恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理办法新增 七维护患者合法权益管理办法新增 八鼓励患者参与医疗安全管理的规定新增 九患者知情同意制度新增 十新技术新项目申报管理办法修订 十辐射安全与防护管理制度院。

5、医疗质量管理实施方案。 医疗质量管理目标 增强全员的业务素质和质量意识，提高质量管理 的能动性，对各项专业技术人员进行质量教育，使其在医疗 工作中掌握各自相关的质量标准和质量控制制度，自觉地执 行质量标准，实行质量自我控制。力争做到医疗业务不断增 加，而医疗缺陷不断减少。 二建立健全三级质控网络，使医疗工作的初中 后期的全程质量得以保证。 三制定并完善医疗质量管理的各项规章制度及技术 操作规程。 二医疗质量管理内容 诊断是否正确及时全面。 二治疗是否及时有效安全。 三治疗时间的长短。 四有无医护技和管理措施不当而给病人带来不 必要心理或生理的痛苦损害感染和差错事故。五医疗工作效率的高低 六对病人的其他服务如心理环境生理的满 意程度。 三医疗质量管理措施 健全医疗管理组织体系 建立以医院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨 干，各级医务人员。

6、行次全院各科室病历质 量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 病历书写应严格执行卫生部病历书写基本规范。医务处制度目录 第章医疗质量医疗安全管理项 医疗质量管理实施方案新增 二医疗技术风险预警实施方案院办„‟号 三医疗技术准入管理规定院医务字„‟号 四实施年度患者安全目标方案医务„‟号 五患者身份识别措施 六患者病情评估制度 七医疗质量安全责任追究制度 八非计划再次手术管理规定新增 九医疗不良事件报告流程及奖惩管理办法新增 十住院时间超过天患者管理规定新增 十危急值报告制度及流程修订 十二医疗纠纷处臵预案修订 十三重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定新增 第二章医疗核心制度项 医疗质量管理制度医号 二医疗质量评析制度医号 三定期检查与奖惩制度医号 四首诊负责制医号 五三级医师查房制度医号 六查房制度医号 七查对制度医号八。

7、主治医师以上人员出门 诊，门诊应做好分诊挂号工作。 门诊医生应认真书写门诊病历。 急诊管理 按急诊部建设与管理指南配备医务人员，做到 小时接诊加强业务培训，制定常见危急重症抢救流程， 并不断开展新技术，提高急诊急救水平。 急诊部的抢救设备药品完备，通讯畅通。 坚持首诊负责制，协调好急诊部和各专科病房的关 系，使需住院和手术的患者能及时转入相应的病房，不能安 排本院住院的患者应及时转诊。 病房管理 对住院患者做到及时检查及时诊断及时处臵。 坚持三级查房病例讨论疑难病例会诊制度。对 疑难病例上级医师在查房中应提出诊断依据，鉴别诊断和治 疗意见。对于些疑难病例应及时组织科内讨论，涉及他科 室应请相关科室会诊，保证病人的诊疗质量。 对危重患者重点检查随时巡视，并及时发出书面 通知单，向患者及家属交待，取得配合与理解，及时报告医 务处，医务处根据病情需要协。

8、组织全院多学科会诊，做好进步诊治工作。 做好危急重患者应急抢救准备。病房要备好抢救药 品及设备，医务人员要提高应急抢救能力，掌握各种抢救技 术。 做好临床路径单病种管理重点病种的管理工作， 提高治愈率及初确诊符合率，缩短平均确诊日数和治愈者平 均住院天数。 手术管理 术前尽量明确诊断，疑难手术Ⅳ类手术新技术 新项目致残手术要求进行全科讨论。对术中可能发生的情 况，应做好预案，同时向家属交待术中术后可能发生的情 况，并履行签字手续。麻醉医师在术前应对患者进行检查， 确定麻醉方式，履行麻醉签字手续，同时与临床医生联系， 对些患者确定术前医嘱。 所有手术应按医院规定的审批权限履行审批手续。 实行手术分级管理，对不同级别的手术安排相应职 称的手术医生，保证手术质量。 术中手术医生麻醉师手术护士等要密切配合。 手术人员应严格执行无菌技术和手术操作规程，注意易。

9、临床用血评价及公示制度新增 十四临床用血权限管理制度新增 十五病理标本管理制度新增 十六手术部位标识制度新增 十七术后患者安全管理制度新增十八手术安全核查制度和流程修订 十九手术风险评估和流程修订 二十重症医学科管理规定新增 二十入院出院转院转科留观服务流程新增 二十二临床检验标本采集储存运送制度新增 二十三介入诊疗技术临床应用管理制度新增 二十四工关节技术临床应用管理制度新增 第章医疗质量医疗 安全管理 医疗质量管理与安全实施方案 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良 好的社会效益和经济效益。为提供医疗质量，要求各临床医 技科室加强科室质量管理。为加强我院全面的质量建设，坚 持病人第安全第质量第的原则，尽快使我院 质量管理步入标准化规范化科学化管理的质量效益型 发展轨道，结合我院实制定我院。

10、基础的三级质控网络系统。 医疗质量的自主管理各科室采用专职兼任和轮 流担任等形式，设立质控医师技师质控制护师协助 科室级医疗质量管理组织抓好质量管理。检查监督医疗 护理工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书 写病历临床检验治疗护理抢救等技术质量把关负责 医学质量的评比工作，定期向质量管理小组汇报工作。 科室质量管理组织科室建立以科主任护士长和 住院总科秘书为核心的质控小组，科主任为第 责任人，负责研究制定科室部门质量管理各项有关规章制 度技术操作规程，修订各项质量标准。负责教育监督 检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠 正。定期收集汇总质量管理有关的材料，进行分析研究，并 随时向院级质量管理委员会汇报质量管理工作情况，科室质 量管理组织每月至少召开次会议。 院级质量管理组织成立和健全由院领导专家和 机关等人员组成的医院质量与安。

11、办„‟号十二新闻发言人制度新增 十三专科病人跨科收治规定暂行院办„‟号 十四医患沟通制度院医务字„‟号 十五科主任例会制度新增 十六科室人员紧急替代制度新增 十七关于缩短患者平均住院日的管理规定新增 十八患者出院随访及复诊预约制度新增 十九患者健康教育制度新增 第四章重点科室重点环节管理项 急诊工作制度 二急诊病人的诊疗收治规定院办„‟号 三急诊服务流程与服务时限制度新增 四加强急诊危重病人抢救绿色通道管理暂行规定修订 五急诊部与手术室病房转接制度与流程新增 六急诊预检分诊制度新增 七急救急诊护士交接制度新增 八急诊手术管理制度及流程新增 九急诊住院医疗服务标准及流程新增 十危重患者协调管理制度新增 十危急重症优先处臵制度新增 十二成份输血考核办法新增 十三临床用血评价及公示制度新增 十四临床用血权限管理制度新增 十五病理标本管理制度。

12、血 及带来手术副损伤的环节。麻醉师要密切观察生命体征变 化，发现异常情况立即采取有效措施。手术结束，有关医师 和护士应认真清点核对器械辅料，最后由麻醉师与手术室 护士共同护送患者回病房。全麻患者术后应首先转入苏醒室 观察，严格掌握拔管指征和病人送返病房的标准。 做好患者术后的监护治疗和护理。做到密切观察 精心治疗和护理，防止术后感染，促进切口愈合。 医技科室的质量管理 医技科室的医疗质量管理重点 医学影像科应重点提高线的甲片率和临床诊断符合率。 检验科应重点抓好质量控制，包括生化室间质评 值生化室内质控值和细菌质控等，以保证检验结 果的准确性。输血科应重视血液的保管，保证血液的合格率， 同时在全院范围内加大宣传力度，提高全院成分输血率，达 到卫生部规定标准。 心电生理室超声医学科应抓好各种功能检查诊断 的准确率。 病理科应重视两方面的质量。是切片和。

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