1、，会诊记录 死亡记录和死亡讨论记录等 治疗知情同意记录的规范性包括住院病人小时内知情同意谈话记录，特殊检 查治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等 治疗的合理性特别是抗精神病药及抗生素的使用更改停用有无记录和药物的 不良反应有无报告和记录，处方包括精神麻醉处方的合格率等 归档病历是否及时上交，项目是否完整 三护理及医院感染管理 容 三级查房制度的落实 医。

2、 医生交接班记录不够具体。 责任人马志远关春红 改进措施 加强学习，提高认识。 加强工作责任心。 加强业务培训，提高业务水平和分析问题解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字陈国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 查对制度的落实 医疗质量存。

3、科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第责任人。 具体职责分工 陈绍锋主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和 考核。 罗爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核。 。

4、心 年度年 医疗质量持续改进记录表填写要求 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制指标。 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查 次，并做好记录，根据存在。

5、控制计划 需要改进的内容 医疗制度医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难危重病例 讨论制度会诊制度危重患者抢救制度分级护理制度死亡病例讨论制度交接班制度 病历书写规范查对制度抗菌药物分级管理制度知情同意谈话制度等。 加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范。

6、 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 科室摆药有时未做到双人核对。 因加床多，床号混乱，影响查对。 病人老认知功能差影响查对。 责任人简爱华护长护士 改进措施 取消科室摆药。 整理床号。 加强标识的使用，特别是碗带。 加强工作责任心，严格执行操作规程。 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室肿瘤。

7、质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 主任没有按时查房责任人陈国光 主任查房没有详细分析责任人陈国光 主任查房记录过简责任人关春红 主任查房记录有时欠主任签名责任人陈国光 改进措施 主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高 认识，通过查房方面可以传帮带，也可 以及时发现质量问题。 效果评价 有所改进 质控员签字陈。

8、国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 死亡病例讨论和疑难病例讨论 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 参加人员不太齐全。 分析问题太简单。 记录不够完整。 责任人陈国光马志远关春红 改进措施 加强学习，提高认识。 加强工作责任心。 。

9、室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医 疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和 诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室 质量管理的第责任人。 具体职责分工 陈绍锋主任对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 董粉英副主任医师负责对科室的医疗质量进行检查和 考核。 罗爱华护士长负责对护理质量进行检查和考核。 年度科室质量。

10、常规。 加强全员培训，医务人员基础理论基本知识基本技能必须人人达标。 二病历书写 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性 体检的全面性和准确性 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性 日常病程记录的及时性和完整性包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论 记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验特殊检查和病理结果的记录和分析。

11、问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员 组长陈绍锋主任 成员罗爱华护士长董粉英副主任医师 质控员陈绍锋主任兼 。

12、加强业务培训，提高业务水平和分析问题解 决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字陈国光年月日 科主任签字陈国光年月日 科室日常医疗质量与持续改进记录 检查日期检查人员陈国光马志远简爱 华 主要检查内 容 交接班制度的落实 医疗质量存 在问题包 括患者姓 名住院号 存在问题 相关责任人 等 医生有时未做到床边交接班。 医生有时交接班不够详细。

参考资料：

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