1、人员内部外部沟通的作业指导书，以确保在不同的层次和职能之间，就质量管理体系的过程及其有效性进行沟通。支持性文件略。管理评审总则本院院长负责按计划的时间间隔组织评审质量管理体系，以确保其持续的适宜性充分性和有效性。评审本院的质量管理体系变更的需要，包括质量方针和质量目标，详见管理评审程序。管理评审每年定期通常每年次，每两次的时间间隔不超过个月举行，由院长负责，管理者代表组织科主任护士长以上人员参加。在质量体系运行过程中如发生重大不符合事项或体系发生重大变化以及其他情况时,可适当增加评审的次数评审输入每年进行管理评审时，由办公室协助管理者代表组织，各科室书面提供管理评审材料形成管理评审输入。管理评审的输入应包括有关的当前的业绩和改进的机会，如审核结果患者反。

2、体系文件控制程序及外来文件控制程序，以达到规定的文件控制要求，如授权审核批准，更新再批准，修订状态，以及文件的发放标识保留作废等，以确保文件是适宜的。若属档案及文件发行，则按有关档案管理规定及公文处理办法予以控制。质量记录的控制本院建立质量记录控制程序对质量管理体系所要求的记录予以控制并保持，以提供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。形成文件的程序对质量记录的控制包括标识贮存检索保护保存期限和处置的管理要求。质量记录的控制要求办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别,并按质量记录的类别规定其识别贮存检索保护保存期限和处置的规定各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰并严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录，以及按程序文件的规定移交处。

3、围包括对质量管理体系进行总体策划过程策划及持续改进策划。本院通过贯彻标准并考虑法律法规和上级机关对医疗服务的要求对院质量体系进行总体策划及过程策划，形成本质量手册以及相关的程序和作业指导书，明确本院的质量管的完整性。支持文件质量方针和质量目标质量体系文件职责权限和沟通职责和权限本院明确规定内设机构的职能及其相互关系包括职责和权限，并予以规定和沟通，以促进有效的质量管理。管理者代表院长在管理人员中指定名成员为管理者代表，无论其在其他方面的职责如何，还具有以下方面的职责和权限确保质量管理体系的过程得到建立和保持向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求在整个院内促进患者要求意识的形成就质量管理体系有关事宜与外部进行联络。内部沟通本院制订与患者及医护。

4、了本院如何按照标准的要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务的特点。程序文件本院结合实际工作需要以及标准的要求，就质量管理体系项要求，通过程序文件对完成活动的方法和步骤作出规定。作业指导书在对本院医疗服务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。本院其它的管理文件本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。质量记录本院记录包括来自卫生系统内统使用的业务记录和本院根据体系运行需要设计制作的记录。外来文件包括来自上级及其它相关机构文件以及适用的法律法规等。公开文件包括通过电子屏幕宣传资料等途径向患者发布的文件，以方便患者及时充分了解医疗服务的法律法规要求及本院的质量方针和工作流程。文件和资料的控制本院制定质量管理。

5、急诊危重病人抢救成功率活产新生儿死亡率甲级病案率无菌手术切口感染率入出院诊断符合率医疗事故发生率为医院感染率特级级护理合格率病人对护理服务的投诉次年急救物品完好率护理无菌物品合格率满足病人的诊疗需求，满意度达本院各科室按医院下达的任务指标制定科室目标并负责实施。每年管理评审时对各级质量目标进行评审，必要时提出改进要求。质量管理体系策划质量管理体系策划的目的本院对实现质量目标所需的资源加以识别和策划，并形成必要的文件，以达到紧密结合本院医疗服务的特点，对标准中各项要求进行分析，对服务体系进行策划，控制过程加以改进，有效利用现有资源并优化配置，在质量管理体系中引入持续改进的机制，并在质量体系的更改策划和实施时，保持质量管理体系的完整性。质量管理体系策划的范。

6、馈过程的业绩和服务的符合性纠正预防措施的状况和跟踪措施资源和体系的变化等。评审输出管理评审结束后，由管理者代表或指定人员负责将评审结论形成书面的管理评审输出记录即评审结果，管理评审的输出包括与以下方面有关的措施质量管理体系及其过程的改进与患者要求有关的服务的改进质量方针和质量目标的改进资源需求。管理评审的记录按质量记录控制程序的要求进行控制。支持文件管理评审程序质量记录控制程序资源管理本院编制人力资源和后勤设施等方面的管理程序，建立资源管理系统,明确各岗位人员的培训和考核的控制要求，以确保向各岗位调配合适的人员明确对设施和环境的控制，以确保设施和环境能满足提供服务的要求。资源的提供本院确定并提供所需的资源，以实施和改进质量管理体系的过程达到患者满意。人。

7、置或销毁。支持性文件质量体系文件控制程序外来文件控制程序质量记录控制程序管理职责管理承诺本院院长通过以下活动对院建立和改进质量管理体系的承诺提供证据向本院各科室的人员传达满足患者和法律法规要求的重要性制定并贯彻实施质量方针和质量目标确保可获得必要的资源定期进行管理评审。以患者为中心本院的管理思想是根据医疗服务的特点，在满足法律法规和有关规定的前提下，以实现达到患者满意为目标，确保患者的需求和期望得到确定转化为要求并予以满足。质量方针本院遵循以患者为中心，救死扶伤的宗旨，结合持续改进医疗服务的管理思想，制定如下质量方针五大定位思想定位病人为中心，质量为核心观念定位今天的质量，明天的市场目标定位努力使普慈成为普陀民众的健康乐园。载体定位队伍高素质，医疗高质。

8、本院对设施的管理和控制范围包括工作场所和相应的设施设备硬件和软件支持性服务包括病区清洁卫生绿化安全保卫患者的营养配餐等服务。医院管理层负责识别审批和核准各科室的设施配备后勤部负责对后勤设备设施的总体控制，并负责其所分管的设施设备硬件和软件以及支持性服务的管理，督促医疗服务人员按照设施的操作规范及要求进行操作。资源的配备本院根据各科室部门运作需要配备必要的物力资源，以确保医疗服务工作顺利完成，满足最终服务的质量要求。支持性文件后勤设施设备管理程序工作环境本院识别为实现医疗服务控制及为患者提供的相关服务的符合性所需的工作环境的因素，并对这些因素进行管理和控制。本院建立识别控制和管理工作中的环境因素，对工作环境进行管理，并将环境卫生清洁绿化分包给保洁公司管理。

9、量手段定位强化管理，标准治院。为贯彻实施上述质量方针，本院始终遵循切以患者为中心，救死扶伤的工作宗旨按标准建立本院医疗服务质量体系，以满足患者及法律法规要求，并实现持续改进质量体系的有效性本院确定各科室的质量目标，并在每年度的管理评审中提出改进或制定评审质量目标的框架通过宣传讨论沟通理解等方式反馈本院质量方针和质量管理目标的执行信息在管理评审中对质量方针的持续适宜性进行评审。策划质量目标本院为确保所建立的质量体系的要求能得到贯彻和落实，在院的相关职能和各层次上都建立了质量目标，重点是提高医疗服务质量和提高服务意识。质量目标均是可测量的，并与质量方针包括对持续改进的承诺保持致。本院的质量目标包括满足医疗服务要求的内容。质量目标是项目全院平均住院日不超过天。

10、。医务护理部通过结合上级主管机关的要求及本院的工作特点，确定并实施上述的程序。医务护理部及各科室在提供培训以满足这些需求时应考虑专业技能的培训质量意识的培训法律法规及行政规章制度的培训国家行业以及上级主管机关规定的培训特殊岗位的培训新管理方法手段的培训设备使用技能的培训。以上培训由医务护理部进行总体控制，各科室配合完成。培训的实施所进行的各类培训由医务护理部组织按规定的程序进行，保存相应的培训记录,并评价培训的有效性。岗位资格要求对国家行业以及医院内部有明确资格要求的人员都应在相关的程序中明确其培训和资格认可的要求，并确保按规定的程序进行培训和资格确认支持性文件人力资源管理程序设施本院建立后勤设施设备管理程序以识别提供和维护为实施医疗服务所需要的设施。。

11、，保洁公司在我院的日常工作由总务后勤负责检查和督促。医院根据保洁公司满足清洁绿化服务的能力，对保洁公司进行评审并选择。各科室按文件的要求对工作环境进行管理。支持性文件分包合同产品实现医疗服务实现过程的策划本院的产品实现是指完成医疗服务所要求的组有序的过程和子过程。本院医疗服务实现过程的策划与本院的质量管理体系的其他要求相致，并以适于本院运作的方式形成文件。在策划医疗服务实现的过程中，本院编制了医疗服务有关策划程序,确定实现过程的策划中包含医疗服务的质量目标所需的资源和设施识别和确认医疗服务所需的验证确认监控检验和试验活动，以及医疗服务的验收准则，并确保能够提供必要的充分信任的记录。医务护理部对各种类型的医疗服务在提供服务前均应进行必要的策划并形成必要的。

12、力资源本院院长分管业务副院长及管理层人员负责识别和配备人力资源，并授权有关部门组织医疗服务人员的教育培训和考核。人员安排医院管理层负责根据院的实际情况，确定人力资源的配备和要求，以确保承担质量管理体系规定职责的人员是有能力的，并根据医疗服务工作的要求，定期对人力资源的需求进行评审。同时，医院应制订医务人员考核录用程序，明确规定各岗位医疗服务人员的录用条件和资格要求，并确保录用医疗服务人员符合岗位资格要求。培训意识和能力本院编制人力资源管理程序以控制以下过程的实施识别从事影响质量的活动的医疗服务人员的能力需求提供培训以满足这些需求评价所提供培训的有效性确保人员意识到所从事活动的相关性和重要性，以及如何为实现质量目标做出贡献保持教育经历培训和资格的适当记录。

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