1、度•针对病因止血抢救休克•建立静脉通道，补充晶体及血液血浆等•给氧及升压药物与皮质激素•纠正酸中毒，改善心肾功能•广谱抗生素防治感染产后出血第十七章分娩期并发症预防•重视产前保健•正确处理产程•加强产后观察产后出血第二节羊水栓塞第二十二章分娩期并发症第十七章分娩期并发症羊水栓塞•羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞过敏性休克弥散性血管内凝血肾功衰竭等系列病理改变的严重分娩并发症。羊水栓塞的发病率为万发生于足月妊娠和妊娠周钳刮术态反应，立即出现休克羊水栓塞第十七章分娩期并发症羊水栓塞第十七章分娩期并发症临床表现•羊水栓塞起病急骤来势凶险是其特点典型病例三阶段按顺序出现不典型者可仅有大量阴道流血和休克钳刮术中出现羊水栓塞也可仅表现为过性呼吸急促胸闷后出现阴道大量流血急性肾功能衰竭出血心肺功能衰竭和休克羊水栓。
2、十七章分娩期并发症重点提示•子宫破裂最常见原因是子宫瘢痕梗阻性难产。•子宫破裂按照破裂程度分为完全性和不完全性。•不论是先兆子宫破裂还是子宫破裂，经诊断应尽快剖宫产终止妊娠。•根据子宫破口情况破裂时限是否有感染等决定手术方式。第十七章分娩期并发症妇产科学妇产科学第版配套课件“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材卫生部“十二五”规划教材全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材全国高等学校教材供基础临床预防口腔医学类专业用主编谢幸苟文丽第十七章分娩期并发症编者李雪兰西安交通大学第节产后出血第十七章分娩期并发症产后出血第十七章分娩期并发症概念•产后出血指胎儿娩出后小时内失血量超过，剖宫产超过。为分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第十七章分娩期并发症重点提示•子宫收缩乏。
3、胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重血液比重容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法接血纱布单层干每血湿面积约等于血液为粗略估计。休克指数法,产后出血第十七章分娩期并发症子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血血色暗红有血凝块。子宫底高软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症胎盘因素胎儿娩出后分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症软产道裂伤宫颈裂伤巨大儿手术助产臀牵引等阴道裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症凝血功能障碍持续阴道流血，血液不凝全身多部位出血身体瘀斑血小板计数纤维蛋白原凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血。
4、壁表层为胎盘粘连穿入子宫壁肌层为胎盘植入•胎盘部分残留部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血产后出血第十七章分娩期并发症软产道裂伤•产钳助产臀牵引术等阴道手术助产•巨大胎儿分娩急产•软产道组织弹性差而产力过强产后出血第十七章分娩期并发症凝血功能障碍•原发性血小板减少再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血•胎盘早剥死胎羊水栓塞重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血而导致子宫大量出血产后出血产后出血第十七章分娩期并发症胎儿娩出后持续或大量阴道出血患者出现头晕烦躁皮肤苍白湿冷脉搏细数脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期临床表现产后出血第十七章分娩期并发症子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续出血多为间歇性阴道流血血色暗红有血凝块宫底升高质软轮廓不清，阴道流血多按摩子宫及应用缩宫剂后，。
5、续阴道流血，血液不凝全身多部位出血身体瘀斑血小板计数纤维蛋白原凝血酶原时间等凝血功能检测产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症•处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染治疗产后出血第十七章分娩期并发症处理子宫收缩乏力•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔纱条填塞法•子宫压缩缝合术•结扎盆腔血管•髂内动脉或子宫动脉栓塞•切除子宫产后出血第十七章分娩期并发症腹壁按摩子宫底腹部阴道双手按摩子宫•缩宫素•麦角新碱心脏病妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用•前列腺素类药物米索前列醇卡前列甲酯栓地诺前列醇产后出血按摩子宫应用宫缩剂第十七章分娩期并发症产后出血宫腔纱布填塞子宫压缩缝合法第十七章分娩期并发症结扎盆底血管髂内动脉或子宫动脉栓塞经股动脉穿刺将导管插入子宫动脉，注入明胶海绵明胶海绵导管第十七章分娩期并发症处理胎盘因素。
6、胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍是引起产后出血的主要原因。•子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的因素。•子宫收缩乏力性产后出血首选治疗方法为子宫按摩缩宫剂的应用，常用的子宫收缩药物是缩宫素和前列腺素类药物。•产后出血实际出血量往往大于估计出血量。•分娩后小时是产后出血的高发时段，应加强监护。产后出血第十七章分娩期并发症产后出血子宫收缩乏力凝血功能障碍胎盘因素软产道裂伤子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因产后出血第十七章分娩期并发症子宫收缩乏力全身因素精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等产科因素产程延长前置胎盘胎盘早剥妊娠期高血压疾病等子宫因素多胎妊娠巨大胎儿剖宫产史肌瘤剔除术后子宫畸形药物因素镇静剂麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第十七章分娩期并发症胎盘因素•胎盘滞留膀胱充盈胎盘嵌顿胎盘剥离不全•胎盘植入胎盘绒毛仅穿入子宫。
7、第十七章分娩期并发症典型临床表现•心肺功能衰竭和休克产妇突感寒战，呛咳气急烦躁不安恶心呕吐，呼吸困难发绀抽搐昏迷血压急剧下降病情严重者，于数分钟内死亡。•出血凝血功能障碍阶段，表现为以子宫出血为主的全身出血倾向，如切口渗血全身皮肤黏膜出血针眼渗血血尿消化道大出血等。•急性肾功能衰竭患者出现少尿或无尿和尿毒症的表现。肾缺血及前期形成的血栓堵塞肾内小血管，引起肾脏缺血缺氧，导致肾脏器质性损害。羊水栓塞第十七章分娩期并发症诊断•诱发因素子宫收缩子宫颈扩张或分娩剖宫产过程中或产后短时间内•症状或体征血压骤降或心脏骤停急性缺氧如呼吸困难紫绀或呼吸停止凝血机制障碍，或无法解释的严重出血。•立即进行抢救羊水栓塞第十七章分娩期并发症为确诊做如下检查•血涂片查找羊水有形物质•床旁胸部线摄片•床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查•与有关的实验室检查。
8、羊水栓塞第十七章分娩期并发症尸检•肺水肿肺泡出血•心内血液查到羊水有形物质•子宫或阔韧带血管内查到羊水有形物质•肺小动脉有羊水有形成分栓塞羊水栓塞第十七章分娩期并发症血涂片查找羊水有形物质•经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用法染色。左病例显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左病例为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮右病例，右病例显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮红箭。引自羊水栓塞第十七章分娩期并发症床旁胸部线摄片•床前线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。引自羊水栓塞第十七章分娩期并发症肺小动脉有羊水有形成分栓塞末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉羊水栓塞第十七章分娩期并发症旦出现羊水栓塞的临床表现应立刻抢救抗过敏预防感染预防肾功能衰竭防治抗休克羊水栓塞产科处理第十七章分娩期并发症抢救供氧，抗过敏，解除肺动脉高压•供。
9、度裂伤达会阴肌层度肛门括约肌断裂直肠前壁裂伤临床表现产后出血第十七章分娩期并发症诊断•测量失血量称重法失血量胎儿娩出后接血敷料湿重接血前敷料干重血液比重容积法用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法接血纱布单层干每血湿面积约等于血液为粗略估计。休克指数法,产后出血第十七章分娩期并发症子宫收缩乏力常为分娩过程中宫缩乏力的延续。出血多为间歇性阴道流血血色暗红有血凝块。子宫底高软如袋状，轮廓不清。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症胎盘因素胎儿娩出后分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血。胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，确定有无残留。胎盘胎儿面断裂血管。产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症软产道裂伤宫颈裂伤巨大儿手术助产臀牵引等阴道裂伤会阴裂伤产后出血病因诊断产后出血第十七章分娩期并发症凝血功能障碍持。
10、胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术产后出血第十七章分娩期并发症手取胎盘术者将只手沿着脐带经阴道到达胎盘附着边缘。另只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的尺缘缓慢的剥离粘连的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离。托住胎盘，把手慢慢从子宫阴道里退出。探查宫腔，保证无胎盘残留。给予缩宫素。产后出血第十七章分娩期并发症处理软产道损伤•应彻底止血•按解剖层次逐层缝合裂伤•软产道血肿应切开血肿•清除积血止血缝合•必要时可置橡皮引流产后出血第十七章分娩期并发症处理凝血功能障碍•尽快输新鲜全血•补充血小板•纤维蛋白原•凝血酶原复合物•凝血因子•若并发可按处理产后出血第十七章分娩期并发症处理出血性休克处理•估计出血量判断休克。
11、宫变硬，阴道流血减少或停止胎盘因素胎儿娩出后分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留胎盘娩出前阴道血量多，首先考虑胎盘因素粘连或部分植入时，已剥离部分出血不止剥离不全或宫腔滞留时，常伴子宫收缩乏力胎盘嵌顿时，子宫下段狭窄环临床表现产后出血第十七章分娩期并发症软产道裂伤胎儿娩出后,出血持续不断,血色鲜红但能自凝宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段阴道裂伤多在侧壁后壁和会阴软产道裂伤宫颈裂伤阴道会阴裂伤分为度凝血功能障碍产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时根据病史血小板计数纤维蛋白原凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断会阴裂伤分度度会阴皮肤黏膜撕裂，未达肌层度裂伤达会阴肌层度肛门括约肌断裂直肠前壁裂伤临床表现产后出血第十七章分娩期并发症诊断•测量失血量称重法失血。
12、保持呼吸道通畅•抗过敏尽快给予大剂量糖皮质激素•解除肺动脉高压盐酸罂粟碱阿托品氨茶碱酚妥拉明羊水栓塞第十七章分娩期并发症抢救抗休克，防治•抗休克补充血容量低分子右旋糖酐升压药物多巴胺，间羟胺纠正酸中毒碳酸氢钠液静脉滴注纠正心衰常用毛花苷丙•防治肝素钠凝血因子输新鲜血或血浆纤维蛋白原抗纤溶药物氨基己酸氨甲环酸羊水栓塞第十七章分娩期并发症抢救其他•预防肾功能衰竭用呋塞米静脉注射或甘露醇快速静脉滴注•预防感染肾毒性小的广谱抗生素预防感染•产科处理第产程发病行剖宫产终止妊娠第二产程发病行阴道助产结束分娩若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除羊水栓塞第三节子宫破裂第二十二章分娩期并发症第十七章分娩期并发症子宫破裂•子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症子宫破裂。
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