1、的内容记录有重要缺欠。儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史。无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征。查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项。无专科检查或专科检查记录内容有缺欠。入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。无入院初步诊断。入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断。入院初步诊断修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期。入院初步诊断主次顺序或次要诊断有重要遗漏。低年资住院医师未按照规定书写入院病历。入院记录无书写医师签名。住院医师书写的入院记录无上级医师审签及日期。三病程记录考核标准基本要求首次病程记录突出病历特点诊断依据鉴别诊断及诊疗计划。日常病程记录应及时记录病情发展和变化主要症状和体征的分析判断，处理措施及。
2、因。要记录诊治过程中向患者及家属交待的事项及他们的愿望。交班记录接班记录转入记录转出记录会诊记录填写完整。新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并记录。有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服务如输血放疗化疗有创检查麻醉等均有病人同意书记录。有抢救医嘱时应有抢救记录。自动出院者，应记录注明，并有病人委托人或家属的签名。死亡病历有按时间记录的抢救经过包括各级医师在场参加抢救及死亡讨论综合意见。扣分项目未能在规定时间小时内完成首次病程记录。未能在规定时间小时内及时完成抢救病人抢救记录。首次病程记录无病例特点诊断依据鉴别诊断或诊疗计划。入院小时内无主治医师首次查房记录。诊疗计划不全面不具体。病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录。重要病情变化体征变化记录不全。
3、年度的培训计划，开展培训工作。三质量教育的主要内容医疗卫生管理法律法规规章制度的培训。中华人民共和国执业医师法中华人民共和国药品管理法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国献血法中华人民共和国母婴保健法医疗机构管理条例医疗事故处理条例突发公共卫生事件应急处理条例血液制品管理条例中华人民共和国母婴保健法实施办法医疗机构管理条例实施细则中华人民共和国护士管理办法医疗机构临床用血管理办法试行消毒管理办法医院感染管理办法抗生素临床运用指导原则临床用血管理办法临床用血操作规范医院管理评价指南病历书写规范和医院工作制度汇编等。诊疗护理规范常规的培训和三基训练根据不同的专业进行相关的诊疗护理规范常规的培训和三基训练。包括卫生行政部门及行业协学会规定的有关诊疗护理规范。
4、治疗效果等。危急重病人随时记录，般病人每天或隔日记录次病情稳定慢性病人每周记录次。凡下达病危通知病人，每日均应有记录，危重病人或病情突然变化时应随时记录。病程记录及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见重要治疗的名称方法疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由要有记录。有创检查与治疗应有本人或家属签字。各种诊疗操作经过胸腔穿刺腹腔穿刺骨髓穿刺腰椎穿刺心包穿刺肾穿刺床旁静脉切开等和重要操作如胃镜纤支镜直肠镜膀胱镜肝穿刺等后病人情况均应有记录。入院三天内应有上级医生意见，病情记录要及时反映上级医生查房和会诊医生的意见，包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具体意见能反映三级以上查房意见。长期住院病人每月应写次阶段小结。治疗用药或手术适应症选择合理。更改重要医嘱要记录。
5、，提出整改意见，并及时向院领导汇报。负责开展对全院人员进行医疗质量和医疗安全的教育培训工作。负责接受接待投诉信件电话及投诉者，及时调查核实投诉内容调解纠纷，并提出处理意见，报领导同意后执行。三各科室质量管理小组职责负责本科室治疗管理质量控制质量审核检查验收和整改。负责制定本科室质量管理方案，落实环节质量的管理，督促本科室质量问题的调查研究和过程识别。简阳市川空人民医院医疗质量管理方案质量方针我院的医疗质量方针是以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，以规范服务为手段，以病人满意为最高目标。二质量管理组织体系实行院长负责制，院长为医疗质量的第负责人，业务副院长按分管范围对院长负责。二建立院科两级医疗质量管理组织，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理组织体系。
6、前要有第手术者麻醉师查看病人的记录术前天必须有病程记录中等以上的手术要有术前讨论手术报告单要有术后当天主治医师签名手术记录要求由第手术者在术后及时完成术后当天的病程记录要及时完成。术后需连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。扣分项目手术无术前小结。病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论。无手术同意书或无签名。无麻醉同意书或无签名。无术前天主管医师查看病人的病程记录。无术前第手术者查看病人的记录。无术前麻醉医生查看病人的记录或记录有缺欠。无术后麻醉医生查看病人记录或记录有缺欠。无麻醉记录单。麻醉记录描述不清缺项或记录内容有。无手术记录。手术记录描述不清缺项或记录内容有。小时内未按规定书写手术记录。手术记录无第手术者签名。无术后首次。
7、。重点抓好首诊负责急诊抢救交接班查房会诊讨论病历书写输血医患沟通等医疗核心制度的落实，切实防范医疗事故的发生。五终末质量控制建立有效的评价机制，建立合理的评价体系，制定可行的评价标准。建立可持续的质量改进机制，制定有效的质量改进措施。四质量教育质量教育是医院管理的重要内容，是提高员工的法律意识质量意识风险意识服务意识和安全意识的基础工作，是让员工掌握医疗安全医疗质量管理医疗纠纷和医疗事故的防范知识及技能的途径。质量教育组织科教科负责质量教育的管理和协调，负责医疗培训的组织安排。其他职能科室负责本部门培训计划的制定。各临床医技科室制定科内培训计划，并每月进行科内业务的规范培训。医务科护理部预防保健科共同负责上岗基础教育。分管院长监督培训计划的实施，对培训效。
8、论无科主任或副主任医师以上人员主持，无参加人员姓名专业技术职务及记录日期实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名。无交接班记录或交接班记录未在规定时间内完成。交接班记录未按规定书写。转科病人小时内未完成转入转出记录或无转入转出记录。无阶段小结。阶段小结未按规定书写。会诊病人无会诊记录会诊单。会诊记录会诊单未按规定书写。输血病人无输血同意书或无签名。输血病人无输血记录。无特殊检查特殊治疗同意书。无特殊检查特殊治疗记录。自动出院放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者法定代理人或授权委托人签字。未记录死者家属或授权人是否同意尸检的意见及签字。无出院前天记录。住院医生书写的病程记录无上级医生审签。三手术相关记录基本要求术。
9、图。三明确各级各类人员的职责，具体见简阳市川空人民医院医疗质量管理各类人员职责。四明确职能机构的管理职能，具体见简阳市川空人民医院职能科室医疗质量管理职能职责。三质量控制办法实行院科两级质量控制。质控组织图见附件。二实行目标管理制。每年初医院制定年度质量工作计划要点，对科室下达目标管理指标。三基础质量控制依法执业，严格技术准入。健全各项岗位职责规章制度。建立各种诊疗护理规范。加强人才培训，提高队伍素质和技术水平。逐步改善医疗条件，改善服务功能，改进服务流程。合理配臵人才技术医疗设备等卫生资源。四过程质量控制实行院长查房制度，院领导深入科室，及时发现问题处理问题，院领导每月召开次医疗质量专题工作会议，研究解决存在的问题。职能科室按各自职能负责具体监督质量运。
10、常规，卫生部统编教材有关诊疗护理规范常规，本院制定的有关诊疗护理规范常规。医疗服务质量培训医疗质量管理扣分项目无入院记录入院小时以上。入院记录再入院记录多次入院记录未在小时内完成。由实习医师代替住院医师书写入院记录。无主诉。主诉描述或与现病史不符。现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。现病史中主要疾病发生发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不致，发病原因诱因记录不清或缺陷。发病后院外检查诊治情况记录不详细。无与本次入院有关的重要阴性症状记录以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。无既往史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要缺欠。无家族史或与主要诊断相。
11、果进行评估。二质量教育管理各科室根据医学发展方向和基本培训需求，于年初制定出全面培训计划包括培训对象时间地点内容教师教材培训考核方式等内容。科教科根据各职能科室提供的培训计划，拟定出全院性的业务培训计划安排表，提交院长办公会讨论通过后再签发到各科室，并督促各职能科室按计划组织实施。组织培训的职能科室，要做好培训的切准备工作，如场地幻灯投影仪扩音器等。每次培训需填写培训记录表，包括时间地点教师内容及考核成绩。学分统计。每次学习结束，业务人员将所获继续教育证书发表的学术文章学术论文证书听课证学分证书等原始凭证交科教科进行学分登记。培训效果评估。每年年底科教科组织相关部门负责人，参加年度培训工作会议，评估培训的效果，征求改进培训工作的意见和建议，以便更好地制定。
12、或未记录或未向患者及其近亲属告知。病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见。重要的治疗措施未记录或记录不全。病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析。无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当。重要操作未记录或记录不规范不完善。未对治疗中改变的药物治疗方式进行说明。抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南。修改诊断时，未记录修改理由。病危病重疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录。病危患者病情变化未按要求随时记录每天至少次，时间具体到分钟。病重患者至少每天记录次。抢救记录无标题。抢救病人无抢救记录。抢救记录病情变化情况抢救时间及措施记述不清或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。死亡病人无死亡病例讨论记录。死亡。
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某某川空人民医院质量管理手册