1、者提供专业持续性的疾病管理。但驿站管理模式给核心医院的人力资源管理带来了定压力高于对照组，级医院及级医院就诊率低于对照组，差异有统计学意义表两组患者在各级医疗机构就诊情况比较两组患者疾病危险因素控制情况比较出院随访年后，观察组患者冠心病危险因素控制问卷得分较出院时提高，且高于同期对照组，差异均有统计学意义表两组患者冠心病危险因素控制问卷得分比较分两组患者心血管事件发生率比较观察组患者出院后年内心绞痛心力衰竭及室性心律失常发生率低于对照组，差异有统计学意义表两组患者心血管事件发生率比较讨论基于医联体的驿站管理模式冠心病患者中驿站管理的应用研究冠心病任，其同时兼任分站点联络员。我院医联体协调科副主任担任驿站管理。

2、慢性疾病康复期患者如冠心病糖尿病高血压等占据着大量的医疗资源，给级医院带来沉重负担。医联体背景下实施驿站管理模式，通过驿站总站点和分站点的设置，实现级医院和基层医疗卫生机构的精准对接，有利于推进慢性疾病患者实现分级诊疗，是解决级医院医疗资源缺乏的有效举措，同时有利于促进基层医疗卫生机构与级医院的良性互动，有利于推动医疗卫生服务的全面发展。今后，建议在其他慢性疾病中开展医联体背景下的驿站管理模式，为患者提供更好的医疗护理服务。参考文献马长娥基于医联体的驿站管理模式开展的优势与挑战医联体是促进分级诊疗开展提升基层医疗卫生机构业务能力方便居民看病就医的重要举措。冠心病分级诊疗服务技术方案指出，为冠心病患者提供连续。

3、的医疗护理服务。参考文献马长娥医联体环境下慢病的管理模式研究北京北京中医药大学，杨琴以医联体为载体的分级诊疗医疗服务体系下护理管理改革思路中国护理管理，国家卫生计生委全国护理事业发展规划年尤黎明，吴瑛内科护理学版北京人民卫生出版社，杨要意义。驿站管理模式，驿站总站点医院为医联体内分站点基层医疗卫生机构输送人才技术，畅通双向联通渠道，实现优质资源的有效下沉，可有效解决级医院医护人员下得去舍得放患者等问题。随着基层医疗卫生机构医疗护理服务能力提高，患者在基层就诊的信心增强，实现了基层医疗卫生机构接得住患者愿意去，。此外，信息化管理平台的建立和应用打破了医联体内患者信息共享医疗和护理团队间沟通交流的壁垒，有利于为。

4、医院带动社区的服务模式以及医疗康复护理有序衔接的服务体系，构建分级诊疗急慢分治双向转诊机制，以保障医联体内医疗服务的连续性。年扬州大学附属医院医联体建设现状与对策研究扬州扬州大学，国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知许家仁，周艳琴综合性医院助力慢性病分级诊疗的实践探索以江苏省老年医院医院社区糖尿病体化管理为例江苏卫生事业管理敖梅，陈日喜，阮舒华，王碧映，关双弟基于医联体的驿站管理在冠心病患者中的应用上海护理，基金年度阳江市医疗卫生类科技计划项目阳科通号。冠心病患者中驿站管理的应用研冠心病患者中驿站管理的应用研究冠心病病难的问题，特别是。

5、随后每月随访次，每次电话随访时间不少于。驿站管理人员安排总站点和分站点内分别设置驿站管理小组。总站点小组成员包括医联体协调科副主任名医联体联络员名心内科专科医师名专科护士名医务社工名。专科医师均为副高级职称，专科护士均为中级及以上职称。分站点小组成员包括全科医师基层医疗卫生机构护理人员慢性疾病管理专员各名。慢性疾病管理专员由参加过我院慢性疾病基层管理医师培训基地组织的慢性疾病管理相关培训的全科医师疾病患者实现分级诊疗，是解决级医院医疗资源缺乏的有效举措，同时有利于促进基层医疗卫生机构与级医院的良性互动，有利于推动医疗卫生服务的全面发展。今后，建议在其他慢性疾病中开展医联体背景下的驿站管理模式，为患者提供更好。

6、总负责人，负责策划安排驿站日常工作内容和服务细则制订医联体内联合义诊健康讲座上门随访时间表制订基层医疗护理人员帮扶计划，如基层医疗卫生机构诊疗和护理规范专科培训疾病管理理论和技能培训等。冠心病患者中驿站管理的应用研究冠心病。方法干预方法对照组采用常规出院随访管理。随访工作由患者责任护士负责，出院后周进行第次电话随访，出院后第个月每周随访次，随后每月随访次，每次电话随访时间不少于实践探索以江苏省老年医院医院社区糖尿病体化管理为例江苏卫生事业管理敖梅，陈日喜，阮舒华，王碧映，关双弟基于医联体的驿站管理在冠心病患者中的应用上海护理，基金年度阳江市医疗卫生类科技计划项目阳科通号。冠心病患者中驿站管理的应用研究冠心病。

7、性的医疗和护理服务，对保障患者健康权益具有重要意义。驿站管理模式，驿站总站点医院为医联体内分站点基层医疗卫生机构输送人才技术，畅通双向联通渠道，实现优质资源的有效下沉，可有效解决级医院医护人员下得去舍得放患者等问题。随着基层医疗卫生机构医疗护理服务能力提高，患者在基层就诊的信心增强，实现采用均数标准差描述，组内比较采用配对检验，组间比较采用两独立样本检验计数资料采用频数构成比描述，组间比较采用χ检验以结果两组患者在各级医疗机构就诊情况比较观察组患者出院后年内基层医疗卫生机构就诊率高于对照组，级医院及级医院就诊率低于对照组，差异有统计学意义表两组患者在各级医疗机构就诊情况比较两组患者疾病危险因素控制情况比较出。

8、支持。小结医联体是我国现阶段医疗体制改革的新举措，可有效提高医疗资源的利用率，实现有序就医。目前，大医院普遍存在看病贵看病难的问题，特别是慢性疾病康复期患者如冠心病糖尿病高血压等占据着大量的医疗资源，给级医院带来沉重负担。医联体背景下实施驿站管理模式，通过驿站总站点和分站点的设置，实现级医院和基层医疗卫生机构的精准对接，有利于推进慢冠心病患者中的应用效果有助于推进分级诊疗表显示，观察组患者出院后年内级和级医院就诊率低于对照组，基层医疗卫生机构就诊率高于对照组有利于提高患者疾病管理意识表显示，出院随访年后，观察组患者冠心病危险因素控制问卷得分较出院时提高，且高于同期对照组基于医联体的驿站管理模式开展的优势与挑。

9、随访年后，观察组患者冠心病危险因素控制问卷得分较出院时提高，且高于同期对照组，差异均有统计学意义表两组患者冠随访内容主要围绕患者疾病管理及居家康复现状，并提供针对性的健康指导。观察组在常规出院随访管理的基础上采用医联体背景下驿站管理模式，具体介绍如下。观察指标及评价工具患者在各级医疗机构就诊情况总站点医联体联络员对患者出院后年内就医情况进行统计，并按医疗机构等级进行分类，计算患者在各级医疗机构的就诊率。各级医疗机构就诊率年内患者在级医疗机构就诊次数该患者全年就诊总次数。疾病危险因素控制情况采用冠心病危险因素控制问卷于患者出院时及随访年后对其疾病危险因士负责，出院后周进行第次电话随访，出院后第个月每周随访次，。

10、好计分，总分分。问卷得分越高，提示被测，陈智明，温祝杜，等健康管理对提高冠心病患者依从性降低危险因素的积极意义中国医药科学，张旗加强健康管理改善老干部冠心病危险因素的临床效果分析中国现代药物应用，赵伟萍，许擎红，黄佼佼医院社区家庭联动在支气管哮喘患儿管理中的应用上海护理，施文大扬州大学附属医院医联体建设现状与对策研究扬州扬州大学，国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室关于印发冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑血管疾病分级诊疗技术方案的通知许家仁，周艳琴综合性医院助力慢性病分级诊疗的我院心内科业务量大，在派出医护人员下沉基层后，存在定程度的人力资源短缺问题，给该模式的持续发展带来定挑战，需要医院管理部门的大力。

11、战医联体是促进分级诊疗开展提升基层医疗卫生机构业务能力方便居民看病就医的重要举措。冠心病分级诊疗服务技术方案指出，为冠心病患者提供连续性的医疗和护理服务，对保障患者健康权益具有重试者冠心病危险因素控制越好。心血管事件发生率总站点医联体联络员对患者出院后年内心血管事件发生情况进行统计，主要包括心绞痛心力衰竭室性心律失常。心血管事件发生率发生心血管事件患者例数该组患者总例数。统计学方法采用软件进行统计分析。计量资料采用均数标准差描述，组内比较采用配对检验，组间比较采用两独立样本检验计数资料采用频数构成比描述，组间比较采用χ检验以结果两组患者在各级医疗机构就诊情况比较观察组患者出院后年内基层医疗卫生机构就诊冠心病。

12、。随访内容主要围绕患者疾病管理及居家康复现状，并提供针对性的健康指导。观察组在常规出院随访管理的基础上采用医联体背景下驿站管理模式，具体介绍如下。方法干预方法对照组采用常规出院随访管理。随访工作由患者责任院后年内就医情况进行统计，并按医疗机构等级进行分类，计算患者在各级医疗机构的就诊率。各级医疗机构就诊率年内患者在级医疗机构就诊次数该患者全年就诊总次数。疾病危险因素控制情况采用冠心病危险因素控制问卷于患者出院时及随访年后对其疾病危险因素控制情况进行评估。该问卷由研究团队在参考相关文献，的基础上讨论制订，包括合理膳食控制体质量适量运动戒烟戒酒心态调整遵医嘱服药按时复诊个条目。问卷采用级评分，较差计分，般计分，。

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