1、住院小时后的检查不列入此范围住院病历的书写格式和内容续病史摘要•对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为项内容病史在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可体检原则上只记录阳性体征特殊检查能体现主要诊断的检查结果住院病历的书写格式和内容续诊断•包括初步诊断书写病史者入院诊断主治医师第次查房和修正诊断•诊断应分清主次，按顺序排列主要诊断次要诊断并发症伴发病•诊断应尽可能包括病因病理解剖功能诊断以及疾病分期分型诊断举例风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄伴关闭不全全心衰Ⅲ度心功能Ⅳ级心律失常心房纤维颤动肺部感染诊断举例二发热原因待查败血症结缔组织病系统性红斑狼疮可能淋巴瘤二入院记录书写的格式及要求•入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应。•入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出。•不写系统回顾和病史摘。
2、疗措施医疗风险等。•医疗机构管理条理第条医院施行手术特殊诊疗时必须取得患者同意，并取得其家属或关系人同意并签字。•执业医师法第条医师应如实向患者介绍病情，进行实验性临床医疗，应征得患者本人或其家属同意。医疗知情同意书类型大致有种类型•拟施行手术和特殊诊疗，以告知风险为主者，如手术知情同意书麻醉同意书深静脉穿刺知情同意书等。•以征求意见为主者，如会诊同意书转院同意书尸检同意书等。病历书写诊断学教研室陈卫东年月本次课程要求掌握病历书写的基本要求格式和内容掌握主诉现病史的书写要点熟悉病历书写的重要意义了解入院记录病程记录知情同意书的书写。病历的概念及意义•是医疗护理工作过程的全部记录•是对患者进行诊断治疗和护理的科学依据•能客观反映医院管理水平和医疗质量•是临床教学科研和信息管理的重要资料•是考核医务人员医德评价医疗服务质量的主要依据•是具有。
3、和缺损•各种表格栏包括眉栏内必须认真填写，无内容者划，不得空填基本规则和要求之三原始性•客观内容应客观记录临床表现特殊检查抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征•不得删划贴补，出现错字错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮粘涂贴等方法掩盖和抹去原来的字迹•审查修改应保持原记录清晰可辩基本规则和要求之四及时性•入院记录应在病人入院后小时内完成•首次病程录在病人入院后小时内完成•病历修改应在病人入院后小时内完成•手术记录应在术后小时内完成•因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后小时内据实补记基本规则和要求之五严肃性•使用中文和医学术语通用的外文缩写和无正式中文译名者除外，使用规范汉字和正确使用标点符号•使用蓝黑墨水或碳素墨水指定用其他颜色者除外门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔•各种记录应层次分明，重点突出，语句简。
4、医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范续病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮粘涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。从年月日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范续病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用小时制记录。从年月日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范续对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人。
5、使用有特定意义的医学术语及时核实患者陈述中不确切或有疑问情况。参考住院病历的书写格式和内容般项目•每格必填•年龄应填写实足年龄并注明出生年月，婴幼儿写到月，新生儿写到天•地址农村记录到村，城镇记录到门牌号码•最好记录联系方式如电话号码•代述者应注明与病儿的关系住院病历的书写格式和内容续主诉患者就诊最主要的原因。•三要素主要症状体征部位和时间•简明精练般不超过字，句。•不用诊断或检查结果代替主诉，特殊病人确无症状体征者可例外。•应能产生第诊断。•发热天。•咳嗽鼻塞发热天。•转移性右下腹痛小时。•多饮多食多尿体重下降半年。•发热天，休克天。•左侧胸腔积液月伴发热天。•体检发现左侧气胸半天。住院病历的书写格式和内容续现病史为病史主体，应围绕主诉，按时间顺序•主要内容项起病情况与患病的时间主要症状的特点病因与诱因病情的发生与演变伴随症状有关阴性。
6、法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷医疗事故伤害案件定性的重要举证材料•是医疗保险的理赔证据•病历•病例•病案•病理•病史病历书写的基本规则和要求从年月日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊查体辅助检查诊断治疗护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。从年月日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的病历书写基本规范续病历书写应当客观真实准确及时完整规范。病历书写应当使用蓝黑墨水碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文。从年月日起，在全国各。
7、要。•重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望触叩听分行列出。三再住院病历与再入院记录书写•再住院病历由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写。•现病史顺序第次住院情况第次住院情况本次发病过程。•既往史个人史家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”。四小时内入出院记录•入院不足小时出院者可书写小时内入出院记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•入院诊断诊治经过出院时间出院情况出院诊断出院医嘱等要详记。四小时内入院死亡记录•入院不足小时死亡者可书写小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写。•般项目主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况。•诊治和抢救经过死亡时间死亡原因最后诊断等应详细记录。五病程记录病程记录的概念病程记。
8、录是指继住院病历或入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化重要的检查结果及临床意义上级医师查房意见会诊意见医师分析讨论意见所采取的诊疗措施及效果医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。分为首次病程记录和日常病程记录。首次病程记录首次病程录由经治医师或值班医师执业医师书写。书写首次病程记录应当在患者入院小时内完成，急诊抢救患者应在治疗抢救结束后小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。首次病程录需另页书写，书写时首先注明书写日期和时间，同行适中位置标明“首次病程录”。首次病程录的内容包括摘要记录病例特点诊断依据及诊断主要鉴别诊断诊疗计划及措施等。日常病程记录•日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性连续性记录。•由经治医师书写，也可以由非执业医师书写，但必须有上级医生及时作必要的。
9、入院录住院病历病程录各种检查申请报告单体温单医嘱记录会诊记录手术记录麻醉记录各种抢救及护理记录特殊检查治疗同意书医院感染调查记录出院死亡录病案封面首页⑩病历质量评分等等。住院病历住院病历的书写原则和要求•住院病历是病人入院后最原始同时也是最详细的记录，般由实习医师或试用期住院医师书写并经上级医师修改签名。•是住院病历最完整的病历模式。•在印制住院病史格式时可注明“住院病史仅供教学使用”的字样。•应在病人入院后小时完成。病史采集采集病史是医生诊治患者的第步，其重要性还在于它是医患沟通建立良好医患关系的最重要时机，正确的方法和良好的问诊技巧，使病人感到医生的亲切和可信，有信心与医生合作，这对诊治疾病也十分重要。问诊注意事项从礼节性的语言交谈开始由主诉开始，逐步深入进行有目的有层次有顺序的询问避免暗示性提问和逼问避免重复提问，不能漫不经心避免。
10、资料诊治经过般情况。现病史起病情况与患病时间发病缓急前驱症状发病时间等。主要症状的特点包括部位性质程度和持续时间，以及缓解或加剧等变化。病因与诱因病情发展和演变过程在患病过程中，主要症状的变化和新症状的出现，症状是持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转缓解，加重者是否有加重因素等。现病史伴随症状各种伴随症状出现的时间特点及其演变过程，与其它症状之间的相互关系阴性部心肺后背部包括肺脊柱肾区骶部腹部四肢肛门直肠外生殖器神经系统边查边想，正确评价，边问边查，核实补充掌握检查进度和时间，般在分钟完成结束后与患者简单交谈，说明重要发现患者应注意的事项或下步检查计划。住院病历的书写格式和内容续实验室及器械检查•只列入与主要诊断有关的检查结果•重点记录本次发病过程中的检查结果•内容较多者按时间顺序或类型分类列出•应注明所检查的医院和检查时间•。
11、签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。基本规则和要求之书写者资历•医务人员正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用•实习医生试用期医生须经修改签名•注意执业范围和书写内容的致性，医护技不能交叉•进修人员执业资格注册能力认可基本规则和要求之二完整性•病历记录内容病人病情医务人员的分析所进行的检查诊断治疗等•每次记录应尽可能详细具体•病历资料范围文字图表符号影像切片等，严禁丢失。
12、修改补充并签名。•书写日常病程记录时，首先标明记录日期和时间，另起行记录具体内容。•对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，对病情稳定的患者，至少天记录次病程记录。对病情稳定的慢性病或恢复期患者，至少天记录次病程记录。六医疗知情同意书•医疗知情同意书是指在医疗过程中，医院与病人或其法定委托人就项诊疗行为或件事项在互相理解的基础上签署的书面同意书。•医疗同意书的内容主要反映医患双方在医疗措施实施前的种“合意”。签署医疗知情同意书的意义•医院履行告知义务，尊重病人的知情权，是依法行医落实医疗事故处理条例执业医师法等法规的需要。•取得病人的理解与合作，让病人了解医院的些情况存在的困难与风险，所以也是减少医疗纠纷的需要。•是维护医务人员和医院正当权益的需要。有关法律规定•医疗事故处理条理第条在医疗活动中医疗机构和医务人员应如实告知患者病情医。
参考资料：
1、该PPT不包含附件（如视频、讲稿)，本站只保证下载后内容跟在线阅读一样，不确保内容完整性，请务必认真阅读。
2、有的文档阅读时显示本站（www.woc88.com）水印的，下载后是没有本站水印的（仅在线阅读显示），请放心下载。
3、除PDF格式下载后需转换成word才能编辑，其他下载后均可以随意编辑、修改、打印。
4、有的标题标有”最新”、多篇，实质内容并不相符，下载内容以在线阅读为准，请认真阅读全文再下载。
5、该文档为会员上传，下载所得收益全部归上传者所有，若您对文档版权有异议，可联系客服认领，既往收入全部归您。
病历书写 诊断学教研室【61页医学PPT课件】