1、三方评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。五危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作的医疗与护理人员。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。医院对操作危险性大易于发生并发症的诊治操作项目应有明确的资格许可授权有规定，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。由医疗护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权体系。由医疗护理管理职能部门与相关专业人员组成考评组织。提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。。
2、收治范围急性可逆已经危及生命的器官功能不全，经过的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。慢性消耗性疾病的终末状态不可逆性疾病和不能从的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是的收治范围。优先获得诊疗，是当的病床使用率较高时不能满足病人需要时，符合的患者要比符合的患者优先获得诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的病人进行分类管理。各医院可根据上达要求，结合本院资源情况制定具体实施细则。七为病人提供非医疗技术方面的服务制度收住的患者符合入住收住指征。病人的诊疗知情同意权得到保障。出的病人能够优先得到连贯的医疗服务。患者转科的过程。
3、中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索电子书刊网络及外院资料查阅打印复印等服务。九进修工作制度进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定要求及医院实际能力统计划安排。医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，努力完成。进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意延长学习时间。进修期间不安排探亲假。医疗护理科目进修人员应是经选送医院注册的执业医师助理医师与注册护师。进修人员的普通处方权，由指导医师提出科主任同意，报请医疗管理部门批准授权，进修结束自动终止。进修人员须在上级医师护师指导下执业，不得值班执业，不得出具诊断证明及诊断报告。进修人员书写的各类医疗护理记录文件，需经指导医师护师签名确认。医。
4、有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的详细的，并能随时可查。诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。达不到操作许可授权所必需的资格认定新标准者。经质量评价证明，其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。在操作过程中明显或屡次违反操作规程者，并发症发生率增加者。通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性高难度操作项目如下，但不限于。例如经皮动脉置管术各种途径的中心静脉置管术肺动脉置管术经静脉临时起搏器安置术心律转复除颤术气管内插管术纤维支气管镜检查术三腔管气囊填塞术。经皮气管造口术环甲软骨切开置管术法诊断性腹腔灌洗术腹膜置管透析术机械通气持续动静脉血滤和透析人工体外膜肺人工心室辅助主动脉内球囊反搏人工肝血浆置换等以及卫生行政部门和医院规定需要授权的其它项目等。六。
5、理，严格遵循医疗机构管理条例和医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规，保证病历资料客观真实完整，严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取病历。医院必须设置专门部门或者配备专兼职人员，负责全院病案门诊急诊住院的收集整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯及永久性的编号。医院要求医师按照病历书写基本规范试行的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。病员出院死亡时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院死亡后至小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入。
6、，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医行政管理目录医院领导干部深入科室制度二会议制度三请示报告制度四院总值班制度五卫生工作制度六病历管理制度七医疗统计制度八医学图书管理制度九进修工作制度十入出院工作制度十住院处工作制度十二探视陪伴制度十三挂号工作制度十四医院职工培训制度十五社会监督制度十六医德教育和医德考核制度十七逐级技术指导制度十八档案管理制度十九信息部门管理制度二十医院应急管理制度预案二十卫生技术人力资源管理制度二十二医院各种标示管理制度二十三消防与安全管理制度二十四投诉处理管理制度二十五医院信息公示制度二十六员工意外伤害含感染化学放射等管理制度二十七医院依法维护病人权利的制度二十八患者知情同意告知制度二十九医师外出会诊管理制度三十医院院务公开制度行政管理方面制度。
7、院病床位比不得少于专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于。七医疗统计制度医院必须建立和健全登记统计制度。各种医疗登记，要填写完整准确，字迹清楚，并妥善保管。临床各科要填写好病案首页出院卡片出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。医疗质量统计，至少应包括出入院数治愈率病死率床位使用率床位周转次数平均住院天数病员疾病分类初诊与最后诊断符合率临床与病理诊断符合率手术前后诊断符合率无菌手术化脓感染率手术并发症，以及医技科室工作数量质量等。医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。八医学。
8、客观如实反映病情。病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。入院小时内完成入院病历书写。格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。转入的记录要求转入不足小时的患者仍需有的转科记录。转入首次病程记录应在入科小时内完成。记录内容与普通病房的转科记录基本致，应包括因何种疾病手术名称，术中发生特殊情况入科及入科方式。转入时给予何种处理或处理原则，处理后的反应。病人现实情况生命体征等。需要继续观察的项目。化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。病程记录病程记录的书写每天至少次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。记录内容包括病人病情变化，检查结果鉴别诊断上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效。
9、，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改转借拆散和丢失。除公检法医保卫生行政单位外，其它院外单位般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，有病历的安全管理制度设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗机构病历管理规定等法规的规定。本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存年，住院病历至少保存年，涉及患者个人隐私的内容应按照统计法予以保密。二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与。
10、疗护理管理部门领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征求意见，改进工作。进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重者，由医院提出意见后，连同材料和本人起送回单位处理。进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。十入出院工作制度医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。医师在实践中还要依据医院现有医疗资源人力技术设备等能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。每个病人从门诊急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。医院有急危重症及预约手和医院质量与安全管理委员会，用于医院资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部。
11、书管理制度图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。凡院内职工进修实习人员借书，必须遵守图书室切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书报刊或是其它资料，不得拿出室外。必须妥善保管图书，不得在书刊上批画撕剪涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。图书馆工作人员应对收集的文献进行登记整理分类编目典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。图书室必须保持清洁安静和应有的照度不得低于勒克习。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。密切配合医疗预防教学科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建。
12、中能够得到合格的医疗护理人员监护。病人的病历资料能随患者的转科而同时转移。为清醒的病人提供心理方面的护理服务。非清醒患者的隐私得到尊重。主动告知患者及其家属诊疗计划，实施高危操作应获得患者及其家属签字同意。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的权利和应承担的责任。及时向患者家属告知奔者确切病情，并给予他们支持和安慰，适时提供接近患者的机会。八重症病房加强医疗病房医疗工作制度病历书写制度病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进步诊治的参考，也是临床教学医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。新入院患者病历书写制度原则上与普通病房致，并符合卫生部病历书写基本要求。姓名性别年龄职业籍贯工作单位或住址主诉现病史既往史家庭史个人生活史月经生育史体格检查化验检查特殊检查小结初步诊断治疗处理意见，由书写医师签字。
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